心房颤动指南解读抗凝治疗

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1、2014心房颤动指南解读 -抗凝治疗,平邑中医医院心内科 丁成伟 2014-7-30,主要内容,前言 房颤分类 房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝治疗 总结,前 言,普通人群的发生率0.77%(30-85岁) 男性多于女性 房颤的发生与年龄相关40-50岁：0.5%80岁：7.5% 致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中,2012年房颤分4类,初发 AF,首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。,阵发性AF,持续7d，常7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。,永久性AF,复律失败或复律后24h内又复发的房颤； 对于持续性房颤其持续1年。,2014年房颤分5类,持续7d，常7

2、d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。,永久性AF,房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而不考虑节律控制策略的类型,房颤持续时间大于12月,指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣置换或瓣膜休班手术后的房颤患者,阵发性AF,长程持续性AF,非瓣膜疾病相关的房颤,房颤的危险因素以及伴随的心脏疾病,年龄、高血压、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暂停、心脏外科手术、吸烟、体育锻炼、饮酒、甲状腺功能异常、脉压差的增大、 欧洲血统、家族史以及基因异常、 心电图提示左心室肥厚、 超声提示左室缩短率变短以及左室壁的肥厚、 生化提示BNP及CRP升高,心房颤动的并发症,房颤与栓

3、塞 房颤与心衰 房颤与心肌缺血 房颤与心动过速性心肌病,房颤与心衰,心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭,房颤与栓塞,卒中占80，外周血栓栓塞占20 卒中：非瓣膜病房颤卒中是 普通人群的2-7倍瓣膜病房颤卒中是普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15肾动脉加内脏血管占15,房颤与心肌缺血,房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺血加重 ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率,房颤与心动

4、过速性心肌病,多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性何为心动过速性心肌病？由持续或频繁发作的心动过速导致心肌重构、心脏扩大、心功能异常，心动过速及时根治后心功能和心肌结构可得到不同程度的逆转。临床上诊断该病主要根据发生心动过速和心力衰竭的时间顺序，以及有效治疗心动过速后心功能恢复情况来判定。对于本病治疗心动过速是关键，因此对于本病的诊断治疗都要遵循越早越好的原则。,房颤的治疗,积极治疗原发病、去除诱因。 急性房颤治疗：1.减慢心室率：静注洋地黄、受体阻断剂、钙通道阻断剂（地尔硫卓、维拉帕米），可联合应用。安静时60-80次/分，轻微运动不超过100次/分。心衰与低血压者忌用受体阻断

5、剂、钙通道阻断剂。合并预激综合征禁用洋地黄及钙通道阻断剂。经上述处理多在24-48小时内转复，2.转复窦性心律：药物包括I A类奎尼丁（可诱发致命性心律失常已少用）、普鲁卡因胺，IC类普罗帕酮（易导致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜应用），III类胺碘酮（安全广谱有效，应用广泛）。电复律：药物无效或已出现急性心力衰竭、血压下降等表现时应予以同步电复律。,新近房颤患者转复流程,阵发性房颤常能自行终止，急性发作时处理同急性房颤。 持续性房颤：复律成功与否与其持续时间、左房大小、年龄有关，上述复律药物均可选用，复发机率较高，应给与上述药物预防复发（胺碘酮200mg QD）。电复律前几天应予以抗

6、心律失常药物以防复律后复发。,预防栓塞并发症,慢性房颤患者栓塞发生率较高，存在栓塞史、瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病的任何一项，均应接受长期抗凝治疗。新指南：口服华法林从1.5-3.0mg/d起，可按1.0-1.5mg/d逐渐加量至达标。（连续服用4-5天达最大疗效，停药5-7天抗凝作用完全消失。）使INR维持在2.0-3.0（中等强度）之间，老年患者可控制在1.8-2.5之间，并注意定期监测出凝血时间。INR在1.5-2.0卒中风险增加2倍。不宜口服华法林者可予以阿司匹林75-100mg +氯吡格雷75mg QD口服，或阿司匹林75-325mg QD（效果更差），但效果

7、不佳，仅为华法林作用的30-40%，发生严重出血及颅内出血的风险与华法林相似，故仅用于不能应用华法林者。 房颤不超过48小时复律前无需抗凝治疗。 房颤超过48小时复律前应接受3周华法林治疗，心律转服后继续治疗3-4周。 紧急复律可选用静注肝素治疗。 口服华法林的禁忌症：1.围手术期（含眼科、口腔科）或外伤。2.明显肝肾功能损害。3.中重度高血压（160/100mmHg）。4.凝血功能障碍伴有出血倾向。5.活动性消化道溃疡。6.妊娠。7.其他出血性疾病。,新型口服抗凝剂,达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班 需要强调，禁忌使用维生素K 拮抗剂者可选择达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等（，B）。 主要建议

8、 阿司匹林预防卒中作用较弱，同时存在潜在有害性，阿司匹林的主要出血风险与OAC (口服抗凝治疗）无显著差异，尤其是在老年患者； 禁忌OAC 治疗的房颤者，应行抗血小板治疗预防卒中； HAS-BLED 评分 3 分者，建议谨慎和正规随访，并努力纠正出血潜在的可逆危险因素；HAS-BLED 高分者亦不能用于排除OAC 治疗者； 新型口服抗凝药物（NOAC）较维生素K 拮抗剂有更好的效用、安全性和方便性。因此，对于大多数房颤者来说，建议OAC 治疗时, 应考虑其中一种NOAC（直接凝血酶抑制剂或口服Xa 因子抑制剂）替代维生素K 拮抗剂。,房颤缺血性卒中风险评估,分值对应卒中比例,9分： 15.2%

9、 7分： 9.6% 5分： 6.7% 3分： 3.2% 1分： 1.7%,血栓栓塞预防抗凝治疗建议,抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好 I C 根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗 I B 推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险 I B 推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝药，药物选择： 华法林 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班,抗凝药的选择（非瓣膜病）,CHADS2评分1分：不接受抗栓治疗 CHADS2评分2分:华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林；中度或重度CKD，减少直

10、接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂；血运重建，氯吡格雷连用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林；阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）,华法林,通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，初始1周一次，每4周监测1次 无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂(评估肾功能，以后一年一次),华法林禁忌,围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中

11、重度高血压（血压160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病,影响INR的因素,食物影响药效的因素,富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。（苹果）,INR增高或发生出血性并发症的处理,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查 积分0-2分，出血低风险,研究中的新型抗凝剂,TFPI (tifacogin)

12、,Idraparinux,Rivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班 ）LY517717 YM150 DU-176b Betrixaban TAK 42,Dabigatran（达比加群酯）,口服,胃肠外,DX-9065a Otamixaban,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II (thrombin),Fibrin,Fibrinogen,AT,APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123),Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:65-7.,TTP8

13、89,APC 活化蛋白 C AT 抗凝血酶 sTM 可溶性血栓调节素 TF 组织因子 TFPI 组织因子途径抑制物,抗凝药种类,凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,特殊人群的抗凝治疗1,围手术期抗凝治疗：若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR 1.5；若INR 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过

14、渡治疗。,特殊人群的抗凝治疗2,肥厚性心肌病： 启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分,特殊人群的抗凝治疗3,稳定型心绞痛与外周动脉疾病：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。,特殊人群的抗凝治疗4,急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术 不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤： 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行双联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治

15、疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。,特殊人群的抗凝治疗5,急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）

16、或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应用华法林长期治疗。,特殊人群的抗凝治疗6,急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术急性ST段抬高心肌梗死：需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。,特殊人群的抗凝治疗7,急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。,特殊人群的抗凝治疗8,