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1、妊娠高血压疾病的诊治 转化医学和循证医学,复旦大学附属妇产科医院 上海市红房子医院 李笑天,2012-4-28 沈阳,两部分内容,妊娠期高血压疾病的研究策略 从转化医学视角 子痫前期诊治的几个问题 从诊治指南视角分析,一、转化医学,“There does not exist a category of science to which one can give the name applied science. “ Louis Pasteur,科技的进步靠运气不行!,1979-1983五年时间内,有101个创新性的成果可能可以转化为临床干预行为,但只有5个项目获得批准应用临床。最终只有1个项目
2、得到广泛应用Source: Am. J. Med. 114 (2003) 477,医学的转化往往需要很长的时间,从杂志报道/专利形成产品时间跨度: 14-44年 中位数: 24年,转化医学,“bench to bedside”,“translational research networks”,“two-way road”,Five stages model,I期:基础研究(basic research) II期:方法研究(method dvelopment) 可行性:方法、检测指标等,初步研究 III期:有效性研究(efficacy trail) 在科学的条件下,评估健康状态和行为改变 IV
3、期:功效性研究(effectiveness trail) 在真实的环境下,评估健康状态和行为改变 V期:推广应用(dissemination trail) 评估可推广应用的模式,Eight stage model,基础研究(Basic research) 形成假说(Hypothesis development) 前期应用研究(Pilot-applied research) 初始方案评估(Prototype evaluation studies) 有效性研究(Efficacy trials) 效益性研究(Treatment effectiveness trials) 应用效益研究(Impleme
4、ntation effectiveness trials) 示范评估(Demonstration evaluations),“five stage of translations”,动物模型 生理研究 I期临床试验,II期临床试验 III期临床试验,IV期临床试验 临床效果评价 健康服务实践,人群效果评价 健康因素评价,Community-based participatory research(CBPR) Cost-effectiveness/ comparative effectiveness Health disparities Public policy,Observational s
5、tudy Personalized medicine Guildline development Systimatic review / meta-analyses,研究热点 生物学标志物 临床试验 新药研发,Pre-eclampsia: etiology and clinical practice, 2007,Translation 1,Kendall and Thomas, PNAS, 1993,Clark et al, Biology of Reproduction, 1998,首次发现,体内存在,临床前研究 bed banch,动物实验的目的:证实是否出现期望的结果 获得恰当的剂量 评
6、估毒性,Translation 2,Translation 3,巢式病例对照研究 Promising marker 下一步 大样本验证有效性,Translation 4,应用推广 临床筛查 疗效预后 药物研发,二、循证医学,I:证据来源于至少一个RCT试验 II-1:证据来源于设计较好好的非随机的对照研究 II-2:证据来源于设计较好的队列研究(前瞻性或回顾性),或者来源于多个临床中心的病例对照研究。 II-3:证据来源于不同时间或地点之间的比较,无对照的研究可能导致不可思议的结果 III:在临床经验的基础上的专家建议/专业委员会的报告。,推荐强度分类,A. 非常好的证据支持指导临床实践(强烈
7、推荐) B. 一般的证据支持临床实践(一般推荐) C. 这个证据可能存在矛盾,不足以推荐指导临床,需要结合其它因素综合考虑。(不推荐,不反对) D. 一般证据显示反对临床的处理行为。(一般反对) E. 非常好的证据反对临床处理行为。(强烈反对) I. 没有足够的证据形成建议,但其它的因素可能影响决策。(不知道),主要内容,诊断 分类 治疗,(一)、诊断问题,血压检测 蛋白尿定性和定量,血压计,检测血压的问题,指南 水银血压计、无液血压计和自动血压计检测血压均有效。(II-2A) 自动血压计检测的血压可能偏低(II-2A) 24h动态血压计可以鉴别白大褂高血压(II-2B)临床实践 自动血压计需
8、要定期矫正 有问题的血压需要复查 一过性高血压需要24h动态监测,高血压定义,高血压: =140/90mmHg 严重高血压: =160/110mmHg 对于轻度高血压,需要连续监测血压 对于严重的高血压,需要15min后重复检查 白大褂高血压 门诊SBP=90mmHg 家里血压300mg。 在血压升高的患者,均需检查24h尿蛋白定量,尿蛋白定量(II-2A),=0.3g/24h or 0.5g/24h 0.3g/24h为95%CI的上限 0.5g/24h可能更好的预测不良预后目前国际上公认的分界点位0.3g 加拿大(2008)推荐0.3g 美国(2002)推荐0.3g,(二) 分类问题,不同的
9、分类 诊断思路 重度子痫前期 伴发相关疾病疾病,分类,ACOG Bullitin 2002 妊娠期高血压(gestational hypertension) 子痫前期(preeclampsia-ecpalmpsia) 慢性高血压(chronic hypertension) 高血压病发子痫前期(preeclampsia superimposed chronic hypertension),诊断思路(ACOG 2002),BP= 140/90mmHg,蛋白尿?,妊娠期高血压,子痫前期,轻度,重度,NO,Yes,SOGC guildline 2008,诊断思路(SOGC,2008),诊断思路(SOC
10、G, 2008),出现高血压后的诊断思路: 高血压是否妊娠前存在? 妊娠前高血压 妊娠期高血压 是否伴随相关疾病? 如糖尿病、肾脏疾病、脑血管疾病 是否为子痫前期? 蛋白尿、其他指标恶化,With comorbid condition,命名:共同发病条件?Co-morbidity 定义:指出现这些疾病的患者需要更强的抗高血压治疗的因素。主要指心血管疾病的危险因素,如I型或者II型糖尿病,肾实质或血管性疾病,和脑血管疾病。,分类的原则(SOGC 2008),是否妊娠前高血压? 妊娠高血压疾病可以根据不同的诊断和治疗因素分为妊娠前高血压(pre-existing)和妊娠期高血压(gestation
11、al hypertension)(II-2B) 是否子痫前期? 在妊娠前存在高血压患者,子痫前期定义为阻力性高血压、尿蛋白出现或加重,或者出现一个或多个其它不良条件。(II-2B) 在妊娠期高血压患者中,子痫前期定义为出现蛋白尿,或者一个或多个其它不良条件。 (II-2B) 是否重度子痫前期 重度子痫前期定义为孕34周前发病,伴有严重的蛋白尿,或者一个或多个其它不良条件(II-2B),重度子痫前期(ACOG 2002),重度子痫前期(SOGC 2008),发病孕龄 =160/110mmHg),目标血压:=160/110mmHg),对于没有伴发疾病时, 血压控制在130-155/85-105mm
12、Hg(III-C) 对于有伴发疾病时, 血压控制在130139/8089 mmHg. (III-C) 血管紧张素转化酶(ACE)阻滞剂和血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)类药物禁用(II-E) 阿替洛尔 Atenolol 和哌唑嗪 prazosin不推荐应用(I-D),糖皮质激素促胎肺成熟,在妊娠34周前的子痫前期孕妇均可应用糖皮质激素促胎肺成熟(I-A) 在妊娠34周前的妊娠期高血压患者,若考虑在一周内终止妊娠,可应用糖皮质激素治疗(III-I),分娩方式的选择,妊娠期高血压疾病应该考虑经阴道分娩,除非有剖宫产的指征 (II-2B) 如果考虑经阴道分娩,但宫颈条件不成熟,可以促宫颈成熟增加经阴
13、道分娩的成功率(I-A) 产时持续应用抗高血压药物,血压控制在160/110mmHg以下 (II-2B) 第三产程需要积极处理。催产素5u IV或者10u IM。特别是有血小板减少或凝血功能障碍者。(I-A) 麦角新碱在任何情况下禁用(II-3D),麻醉和补液(1),准备 子痫前期患者进入产房,就要告知麻醉医师(II-3B) HDP患者入院时需要急诊血常规检查,血小板计数十分重要,但不必做血小板功能 (III-C) 硬膜外+腰麻 当血小板 7.5万/dl,采用区域镇痛或麻醉。除非存在凝血功能障碍、血小板动态减少或应用抗血小板(如ASA)抗凝剂(如肝素)等情况。(III-B) 在应用小剂量阿司匹
14、林,但血小板计数正常,无凝血功能障碍的情况下,亦可采用局部麻醉。 在应用低分子肝素(LMWH)患者中,预防剂量在12h后,治疗剂量在24h后才可区域麻醉(III-B),麻醉和补液(2),补液问题 在子痫前期患者,均应限制补液或饮水,以避免肺水肿(II-1B) 在羊水过少中,不应补液治疗(III-D) 利尿问题 在少尿的患者,不建议应用多巴胺或速尿(I-D) 置管问题 不必常规建立中心静脉通路。若已经置管,应重视动态检测,而不是绝对值。 不建议肺动脉置管,除非有特殊的指征(III-D),若有需要,应在有条件的单位进行。(III-B),慢性高血压的特殊处理,慢性高血压患者需要孕前咨询(III-I) 在孕期降血压药物需要改变或停止,应在孕期考虑用药情况;如果孕前无并发症或有合并症,因在12个月前考虑药物对胎儿的副作用。(III-I) 孕期禁用药物 ACE和ARBs类药物(II-2D) 阿替洛尔(I-D) 孕早期药物选择(II-2B) 甲基多巴methyldopa 拉贝洛尔labetalol 硝苯地平nifedipine,