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1、妊娠高血压疾病的诊治 转化医学和循证医学,复旦大学附属妇产科医院 上海市红房子医院 李笑天,2012-4-28 沈阳,两部分内容,妊娠期高血压疾病的研究策略 从转化医学视角 子痫前期诊治的几个问题 从诊治指南视角分析,一、转化医学,“There does not exist a category of science to which one can give the name applied science. “ Louis Pasteur,科技的进步靠运气不行！,1979-1983五年时间内，有101个创新性的成果可能可以转化为临床干预行为，但只有5个项目获得批准应用临床。最终只有1个项目
2、得到广泛应用Source: Am. J. Med. 114 (2003) 477,医学的转化往往需要很长的时间,从杂志报道/专利形成产品时间跨度： 14-44年 中位数： 24年,转化医学,“bench to bedside”,“translational research networks”,“two-way road”,Five stages model,I期：基础研究（basic research） II期：方法研究（method dvelopment） 可行性：方法、检测指标等，初步研究 III期：有效性研究（efficacy trail） 在科学的条件下，评估健康状态和行为改变 IV
3、期：功效性研究(effectiveness trail) 在真实的环境下，评估健康状态和行为改变 V期：推广应用（dissemination trail） 评估可推广应用的模式,Eight stage model,基础研究（Basic research） 形成假说（Hypothesis development） 前期应用研究（Pilot-applied research） 初始方案评估（Prototype evaluation studies） 有效性研究（Efficacy trials） 效益性研究（Treatment effectiveness trials） 应用效益研究（Impleme
4、ntation effectiveness trials） 示范评估（Demonstration evaluations）,“five stage of translations”,动物模型 生理研究 I期临床试验,II期临床试验 III期临床试验,IV期临床试验 临床效果评价 健康服务实践,人群效果评价 健康因素评价,Community-based participatory research(CBPR) Cost-effectiveness/ comparative effectiveness Health disparities Public policy,Observational s
5、tudy Personalized medicine Guildline development Systimatic review / meta-analyses,研究热点 生物学标志物 临床试验 新药研发,Pre-eclampsia: etiology and clinical practice, 2007,Translation 1,Kendall and Thomas, PNAS, 1993,Clark et al, Biology of Reproduction, 1998,首次发现,体内存在,临床前研究 bed banch,动物实验的目的：证实是否出现期望的结果 获得恰当的剂量 评
6、估毒性,Translation 2,Translation 3,巢式病例对照研究 Promising marker 下一步 大样本验证有效性,Translation 4,应用推广 临床筛查 疗效预后 药物研发,二、循证医学,I：证据来源于至少一个RCT试验 II-1：证据来源于设计较好好的非随机的对照研究 II-2：证据来源于设计较好的队列研究（前瞻性或回顾性），或者来源于多个临床中心的病例对照研究。 II-3：证据来源于不同时间或地点之间的比较，无对照的研究可能导致不可思议的结果 III：在临床经验的基础上的专家建议/专业委员会的报告。,推荐强度分类,A. 非常好的证据支持指导临床实践（强烈
7、推荐） B. 一般的证据支持临床实践（一般推荐） C. 这个证据可能存在矛盾，不足以推荐指导临床，需要结合其它因素综合考虑。（不推荐，不反对） D. 一般证据显示反对临床的处理行为。（一般反对） E. 非常好的证据反对临床处理行为。（强烈反对） I. 没有足够的证据形成建议，但其它的因素可能影响决策。（不知道）,主要内容,诊断 分类 治疗,（一）、诊断问题,血压检测 蛋白尿定性和定量,血压计,检测血压的问题,指南 水银血压计、无液血压计和自动血压计检测血压均有效。（II-2A） 自动血压计检测的血压可能偏低（II-2A） 24h动态血压计可以鉴别白大褂高血压（II-2B）临床实践 自动血压计需
8、要定期矫正 有问题的血压需要复查 一过性高血压需要24h动态监测,高血压定义,高血压: =140/90mmHg 严重高血压: =160/110mmHg 对于轻度高血压，需要连续监测血压 对于严重的高血压，需要15min后重复检查 白大褂高血压 门诊SBP=90mmHg 家里血压300mg。 在血压升高的患者，均需检查24h尿蛋白定量,尿蛋白定量（II-2A）,=0.3g/24h or 0.5g/24h 0.3g/24h为95%CI的上限 0.5g/24h可能更好的预测不良预后目前国际上公认的分界点位0.3g 加拿大（2008）推荐0.3g 美国（2002）推荐0.3g,（二） 分类问题,不同的
9、分类 诊断思路 重度子痫前期 伴发相关疾病疾病,分类,ACOG Bullitin 2002 妊娠期高血压（gestational hypertension） 子痫前期（preeclampsia-ecpalmpsia） 慢性高血压（chronic hypertension） 高血压病发子痫前期（preeclampsia superimposed chronic hypertension）,诊断思路（ACOG 2002）,BP= 140/90mmHg,蛋白尿？,妊娠期高血压,子痫前期,轻度,重度,NO,Yes,SOGC guildline 2008,诊断思路（SOGC，2008）,诊断思路（SOC
10、G, 2008）,出现高血压后的诊断思路： 高血压是否妊娠前存在？ 妊娠前高血压 妊娠期高血压 是否伴随相关疾病？ 如糖尿病、肾脏疾病、脑血管疾病 是否为子痫前期？ 蛋白尿、其他指标恶化,With comorbid condition,命名：共同发病条件？Co-morbidity 定义：指出现这些疾病的患者需要更强的抗高血压治疗的因素。主要指心血管疾病的危险因素，如I型或者II型糖尿病，肾实质或血管性疾病，和脑血管疾病。,分类的原则（SOGC 2008）,是否妊娠前高血压？ 妊娠高血压疾病可以根据不同的诊断和治疗因素分为妊娠前高血压(pre-existing)和妊娠期高血压（gestation
11、al hypertension）(II-2B) 是否子痫前期？ 在妊娠前存在高血压患者，子痫前期定义为阻力性高血压、尿蛋白出现或加重，或者出现一个或多个其它不良条件。（II-2B） 在妊娠期高血压患者中，子痫前期定义为出现蛋白尿，或者一个或多个其它不良条件。 (II-2B) 是否重度子痫前期 重度子痫前期定义为孕34周前发病，伴有严重的蛋白尿，或者一个或多个其它不良条件（II-2B）,重度子痫前期（ACOG 2002）,重度子痫前期（SOGC 2008）,发病孕龄 =160/110mmHg）,目标血压：=160/110mmHg）,对于没有伴发疾病时， 血压控制在130-155/85-105mm
12、Hg（III-C） 对于有伴发疾病时， 血压控制在130139/8089 mmHg. (III-C) 血管紧张素转化酶（ACE）阻滞剂和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）类药物禁用（II-E） 阿替洛尔 Atenolol 和哌唑嗪 prazosin不推荐应用(I-D),糖皮质激素促胎肺成熟,在妊娠34周前的子痫前期孕妇均可应用糖皮质激素促胎肺成熟（I-A） 在妊娠34周前的妊娠期高血压患者，若考虑在一周内终止妊娠，可应用糖皮质激素治疗（III-I）,分娩方式的选择,妊娠期高血压疾病应该考虑经阴道分娩，除非有剖宫产的指征 (II-2B) 如果考虑经阴道分娩，但宫颈条件不成熟，可以促宫颈成熟增加经阴
13、道分娩的成功率（I-A） 产时持续应用抗高血压药物，血压控制在160/110mmHg以下 (II-2B) 第三产程需要积极处理。催产素5u IV或者10u IM。特别是有血小板减少或凝血功能障碍者。(I-A) 麦角新碱在任何情况下禁用(II-3D),麻醉和补液（1）,准备 子痫前期患者进入产房，就要告知麻醉医师（II-3B） HDP患者入院时需要急诊血常规检查，血小板计数十分重要，但不必做血小板功能 (III-C) 硬膜外+腰麻 当血小板 7.5万/dl，采用区域镇痛或麻醉。除非存在凝血功能障碍、血小板动态减少或应用抗血小板（如ASA）抗凝剂（如肝素）等情况。（III-B） 在应用小剂量阿司匹
14、林，但血小板计数正常，无凝血功能障碍的情况下，亦可采用局部麻醉。 在应用低分子肝素（LMWH）患者中，预防剂量在12h后，治疗剂量在24h后才可区域麻醉（III-B）,麻醉和补液（2）,补液问题 在子痫前期患者，均应限制补液或饮水，以避免肺水肿（II-1B） 在羊水过少中，不应补液治疗（III-D） 利尿问题 在少尿的患者，不建议应用多巴胺或速尿（I-D） 置管问题 不必常规建立中心静脉通路。若已经置管，应重视动态检测，而不是绝对值。 不建议肺动脉置管，除非有特殊的指征（III-D），若有需要，应在有条件的单位进行。（III-B）,慢性高血压的特殊处理,慢性高血压患者需要孕前咨询（III-I） 在孕期降血压药物需要改变或停止，应在孕期考虑用药情况；如果孕前无并发症或有合并症，因在12个月前考虑药物对胎儿的副作用。（III-I） 孕期禁用药物 ACE和ARBs类药物（II-2D） 阿替洛尔（I-D） 孕早期药物选择（II-2B） 甲基多巴methyldopa 拉贝洛尔labetalol 硝苯地平nifedipine,
