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1、肠内营养并发症及处理,刘文明 常州市第二人民医院重症医学科,营养不良增加住院病死率,Clin Nutr 2009;28(5):484-491.,增加能量供给减少病死率,Intensive Care Med (2009) 35:17281737,ICU患者AGI发生率高,Crit Care Med 1999, 27: 1447-1453,肠内营养降低感染发生率,Crit Care Med 2005; 33:213220,早期肠内营养降低病死率,Intensive Care Med, 2009; 35:20182027,AGI Grades,AGI与营养支持,Intensive Care Med
2、2012; 38:384394,肠内营养具有重要作用,Crit Care Med 2014, Epub ahead of print,并发症分类,营养支持治疗常见并发症及处理方案,患者,医生,护士,ICU腹泻常见原因不当营养居首位,吴铁军等，综合重症监护治疗病房腹泻相关因素分析，中国危重病急救医学2004,12,747-749,肠道感染腹泻常见致病菌 粪细菌培养结果,吴铁军等，综合重症监护治疗病房腹泻相关因素分析，中国危重病急救医学2004,12,747-749,误吸原因,误吸原因,患者因素 胃排空延迟或胃潴留 食道贲门失弛缓 呛咳反射退化或丧失 神经肌肉基础疾病 其他高危返流患者 ,医源性因
3、素： 气管插管和吸痰刺激 床头没有抬高 喂养管选择不合理 喂养管位置不当 喂养方法不当 ,误吸处理,原发病治疗 抬高床头 调整管路位置 选择合适的营养管,如何预防误吸,重视高危反流风险患者营养风险评估 每隔6h监测胃残留量： 200ml，速度不变 100ml，增加喂养量 200ml，暂停或减半 应用胃动力药物,重症医学分会 中国重症加强治疗病房营养支持指导意见2006,腹泻的处理方案,停用可能导致腹泻的药物 规范营养实施 更改配方 纠正基础疾病 纠正低蛋白血症,恶心和呕吐原因及处理,原 因 胃潴留 高渗配方 高脂肪 不耐受乳糖 气味不佳,处 理 抬高床头 等渗配方 调整速度温度浓度 加胃动力药
4、物 改变喂养途径,管路阻塞,原因 冲洗不够彻底 管径太小或 营养液粘稠 营养成分不合适,处理 温开水冲洗不少于2小时一次 喂养泵输注 使用前后均要冲洗,污 染,原因 营养液温度高 室温时间过长 输液器不清洁 违反无菌原则,处理 手卫生管理 打开的营养液冰箱内存储不超过24h,代谢并发症,糖尿病 甲状腺疾病,控制滴速 胰岛素控制血糖 胰岛素必须单独一路泵入或皮下注射 糖尿病配方（低糖高纤维） 稳定甲状腺功能,精神心理方面,各种不适感 饥饿感 限制感 其他心理问题,ICU患者经常发生营养不良,测量胃残留和小肠内营养 不减少危重病患者中肺炎的发生率,没有影响胃排空因素的ICU患者 经胃与鼻空肠营养的
5、随机对照研究,Indian J crit med 2015，2,Results,A total of 115 patients were enrolled, with 61 patients into the gastric tube group and 54 patients into the jejunal group tube. Baseline characteristics were similar. There was no difference in pneumonia or ICU mortality rates, ICU length of stay and ventilat
6、or days. Complications rates were similar. 115例患者，61例为胃管组和54例为空肠组，基线特征相似 肺炎、ICU死亡率、ICU住院时间、呼吸机天数没有差异 并发症发生率无差异,Conclusions,We conclude that the enteral nutrition through a jejunal tube does not reduce the rate of pneumonia in comparison to a gastric tube. In addition, we did not observe differences
7、in rates of gastrointestinal complications or ICU mortality. The routine placement of a jejunal tube in critically ill-patients cannot be recommended. 结论：空肠营养不能降低肺炎患病率 没有观察到胃肠道并发症或ICU死亡率的差异 不推荐危重病人常规放置空肠管,剂量 VS 预后,The feedings should be advanced toward goal over the next 48-72 hours. (Grade: E),JPEN
8、 J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 277,Randomized, open-label study. N=200 Initial trophic VS full-energy enteral nutritionventilator-free days to day 28,Crit Care Med 2011; 39:967974,存活率无差异,Crit Care Med 2011; 39:967974,全能量组胃潴留发生率高,P 0.001,Full-energy,Trophic,急性肺损伤患者的初始营养与足量肠内喂养 比较的实验研究,急性肺损伤患者的初始营
9、养与足量肠内喂养 比较的实验研究,美国44家医院 2008年1月2日2011年4月12日 N=1000 持续低量组： 10ml/h，维持6天； 快速达标组： 25ml/h开始，尽快达标,JAMA. 2012; 22: 307(8): 795803.,足量喂养增加不耐受性,JAMA. 2012; 22: 307(8): 795803.,足量喂养不改善预后,渐进营养肠内喂养策略减少胃肠道不耐受,JAMA. 2012; 22: 307(8): 795803.,镇静明显减少胃排空、增加胃潴留,Intensive Care Med 2008;34:454460,胃肠动力障碍治疗,Clin Nutr 2008;27:25-41.,幽门后营养可增加耐受性,中华医学杂志，2013,幽门后营养可减少HAP,中华医学杂志，2013,针对排便不畅的处理措施,深度镇静改浅镇静加用胃动力药物大黄或甘露醇灌肠扩肛，通便导泻降低腹内压放置鼻空肠管,总 结,重症患者营养治疗容易发生并发症 查找影响营养实施的原因，及时处理 依据病理生理学实施有效的营养管理,
