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1、末期病人临床决策 伦理与困境,医疗决策伦理观_NTUH,2,癌末病人临床决策 的伦理需求,1.癌末病人日益增多-各国皆是 2.癌末病人仍承受身、心、灵煎熬 疼痛、各类症状、情绪失调、畏惧死亡 3.癌末病人失去良好医病关系 医疗放弃、求救无门、自主性丧失 4.癌末病人无法得到良好社区照顾 家庭失调、无法居家疗护、医院死亡,医疗决策伦理观_NTUH,3,案例,1. 80岁的王老先生最近两周来食欲不振,体重快速减轻,某日忽然昏倒被送到医院的急诊室,胃镜检查发现是末期的胃癌。家属要求你不要告知病情,你会怎么做? 2. 52岁的李女士罹患骨肉癌,虽然止痛药物使用到很大的剂量,仍饱受疼痛的折磨,要求医疗人
2、员协助其提早结束生命,你会怎么做?,医疗决策伦理观_NTUH,4,案例,3. 45岁的徐女士头颈部癌,局部复发造成右颊部蕈状肿瘤,已经有多次肿瘤出血,经过耳鼻喉科的血管栓塞手术。病人意识清楚,某日又一次大出血,她的先生要求立刻照会耳鼻喉科医师再做血管栓塞手术,你会如何因应? 4. 75岁的杨婆婆患有末期乳癌,本是虔诚的教徒,后来觉得上帝没有来救她,向人透露出院后就要自杀,某日突然情绪激动一定要出院,家属也同意出院,你会怎么做?,医疗决策伦理观_NTUH,5,案例,5. 57岁的李老伯罹患食道癌,在肿瘤科罗医师的治疗下已经七年多了,病人自觉没有病情改善,但罗医师虽然觉得还有最后一线抗癌药物可以尝
3、试,但还是应家属的要求照会安宁疗护的医师,你若是那位安宁的医师会怎么做? 6. 32岁的马先生是家中的独子,去年刚结婚不久,太太有了五个月的身孕,他最近刚被诊断为肝癌末期,肿瘤科医师宣布药物罔效,家属希望在安宁病房中灌食不知名的草药方,你会怎么做?,医疗决策伦理观_NTUH,6,癌末病人的特性(I),沟通方式和使用的语言:大多不知道实情,会避用很多字词 社会经济文化关系:外观变形和体力变差,与人际网络互动减少 对病情的认知情况:有些过度悲观,有些则过度乐观,医疗决策伦理观_NTUH,7,癌末病人的特性(II),情绪稳定度:情绪低落,焦躁和对未知的恐惧,没安全感 面临危机事件的调适方式:大抵随着
4、病情变差而恶化 对疾病与死亡的看法:恐惧死亡,病情的波动都会联想到死亡,医疗决策伦理观_NTUH,8,医疗决策的模式,传统的父权式的决策:由医师以专业素养替病人决定。 病患自主式的决策:医师完全依病患自主意愿提供医疗。 中间模式:兼具以上两者。,医疗决策伦理观_NTUH,9,缓和医疗的伦理决策(I),缓和医疗的专业团队工作中,因为病人存活期有限,常面临许多伦理决策的压力。 当面对复杂的伦理议题和冲突时,在处于压力和矛盾的心情下,不可能凭直觉或经验就得到解决,须团队深思熟虑做出负责任的决定。 做伦理两难情境往往涉及个人价值观和信念。 伦理问题的处理,并没有一定的答案与模式。,医疗决策伦理观_NT
5、UH,10,缓和医疗的伦理决策(II),必须确认病人有能力来做决策。 若病人没有得知实情,或是意识不清楚,对于其本人的医疗自主权的决策,就应该与家属多方面的会谈,才考量后续的具体临床作为。 医疗团队应该冷静且更多的包容,从不同的层面来看待病人和家属反覆决定。,医疗决策伦理观_NTUH,11,什么是可使用的资源? 而非问我缺乏什么资源?我可以贡献什么来促进可使用的资源? 而非问什么会阻止我们提供安宁疗护?我如何善用可以使用的资源? 而非问资源从哪里来?什么资源可以支持我们? 而非问我们如何得到认同与援助?,医疗决策伦理观_NTUH,12,医疗决策的优先顺序,病患本人的自主意愿。 病患意识清楚时之
6、预立指示。 病患家属。(依民法规定之顺序) 医疗系统或社政系统之代理人?,医疗决策伦理观_NTUH,13,当医师,病患和家属对于 医疗决策的意见不同时,确认病患对病情的了解程度与意愿。 召开家属会议了解共同的决策模式,研商可能的最佳抉择。 若仍有疑义,可谘询医院伦理委员会或法律专家寻求解决,并当成日后处理的案例范本。,医疗决策伦理观_NTUH,14,末期照护伦理之原则,自主原则(the principle of autonomy) 不伤害原则(the principle of nonmaleficence) 行善原则(the principle of beneficence ) 公平或正义原则
7、(the principle of justice ) 知情同意原则(the principle of inform consent ),医疗决策伦理观_NTUH,15,自主原则 (the principle of autonomy),强调的是病人的自主,即是医护人员在提供病人医疗活动之前,先向病人说明医疗照护活动的目的、好处及可能的结果,然后征求病人的意见,由病人自己作主。 行动主体须具备稳定和正确的思考能力,自由意愿的能力与权利,和自由行动能力与权利。,医疗决策伦理观_NTUH,16,一般在社会上对自主权的行使有下列标准:,不能因此而伤害他人。 因着当事人本身或社会之间的利害关系,自主权暂
8、被抑制。 自主权可因大众的利益受抑制。,医疗决策伦理观_NTUH,17,不伤害原则 (the principle of nonmaleficence),在医护的治疗与照护上,主要指不使病人的身体、心理及精神(心灵)受到伤害,包括最严重的杀害在内。 亦不得将病人置于可能受到伤害的境地,尤其关注到那些根本无力保护自己的病人 乃人与人之间最低限度的互不侵犯,医疗决策伦理观_NTUH,18,不伤害原则的规范下,往往会现伦理的两难困境 e.g.双重影响原则 (Principle of Double Effect):某行动的结果产生一有害的影响,该影响是间接的且事先可预知的,不是故意或恶意造成的。 强调在
9、同一行动中所产生的无可避免的负面影响,但其心态是良善的。 但是医护人员在医疗照护的方式和手段上,则应该有更细致的考量。,医疗决策伦理观_NTUH,19,不伤害原则即是权衡利害原则,不仅应着重危险与利益分析(risk-benefit analysis),也应考虑伤害与利益分析(detriment-benefit analysis) 即使不幸因为病情等的因素发生副作用,甚至因而缩短病患的存活期,那么因善意对减缓病人痛苦而给止痛药的双果效应(double effect)的负面作用将减至最低,医疗决策伦理观_NTUH,20,行善原则 (the principle of beneficence ),医护
10、人员对病人以直接或间接的方式履行仁慈,善良或有利的德行。 强调要做对病人有利或有益的事,或积极地为病人谋福利,乃医护人员根本的美德。 希波克拉底在其从医誓言中告诫医者要做对病人有益,或至少不做对病人有害的事。 南丁格尔在其誓词亦强调务谋病者之福利。,医疗决策伦理观_NTUH,21,何时可停止行善?当治疗徒劳无益,且带给病人的负担远多于可获得的益处时,医护人员可否停止给予治疗?停止治疗不代表停止行善,即使面对临终病人,每一阶段都有其不同的行善方式,医疗决策伦理观_NTUH,22,公平或正义原则 (the principle of justice ),最简单的说法,乃行当为之事。 在西方的伦理或道
11、德中,它是首要的德行,亚里斯多德称之为完全的德性。 在医疗照护上:基于正义与公道,以公平和合理的处事态度来对待病人与有关的第三者。 公平在医事上往往涉及医疗资源(尤其是稀有的医疗资源)的分配问题,意谓着:给予病人或他人应得的部分。,医疗决策伦理观_NTUH,23,稀有资源分配的问题,护理人员是医疗小组内最亲近病人及其家属的成员,在医疗资源的分配上不可能置身事外。 当稀有资源的分配方式与护理人员所持的看法或价值观不相同时,可能会影响护理人员和医疗团队的其他成员。 稀有医疗资源分配公平与否,实非个人可达到,须由医疗团队所有成员共同努力来沟通。,医疗决策伦理观_NTUH,24,知情同意原则 (the
12、 principle of inform consent ),于健康照护中,基于对病人自主权的尊重与增进,在病人或其法定代理人获得医疗人员所提供的足够讯息,并对其有充分的了解后,自愿同意或应允。 知情同意的行使主要在于重大的医疗措施进行前,提供相关资讯,使病人或其法定代理人有完全认知,经由其自愿同意方得以进行。 在语言的运用上,应尽量给予让人容易了解的通用语,避免太多艰涩的医学专有名词。,医疗决策伦理观_NTUH,25,知情同意权之行使,我国法律规定:行使同意权时,病人必须具有法律上的行为能力和责任能力。行为能力: 民法第十三条对行为能力的规定:年满二十岁以上的成年人和已结婚的未成年人,其意识
13、和精神状态正常者,均属有行为能力者; 七岁以上的未成年人为限制行为能力者; 未满七岁的未成年或民法第十四条规定的心神丧失的禁治产人,属无行为能力者。,医疗决策伦理观_NTUH,26,责任能力:辨别是非善恶能力,或行为人担负刑事责任的能力。 一个人的责任能力以其精神状态的成熟度和健全与否为依据。 刑法对责任能力的规定:年满十八岁以上至八十岁以下者属有责任能力; 十四岁以上至十八岁者,及精神耗弱的人属限制责任能力者;未满十四岁与心神丧失者属无责任能力者。 法定代理人的优先顺序:配偶,法定代理人,监护人,或法定抚养义务范围内的近亲。,医疗决策伦理观_NTUH,27,不需行使知情同意的情况,美国法院认
14、为下列情况不须行使知情同意,但仍需获得病人的同意 紧急情况。 治疗上的特殊状况。 病人已放弃某些检查或曾接受相同检查时。 病人有下列情况,可不经其同意,即给必要的处理。1 对生命和健康有急迫威胁2 病人无同意能力,法律上认定的代理人又无法联络上时3 病人自动委托时,医疗决策伦理观_NTUH,28,拒绝同意的权利,美国医院协会的病人权利条例中:在法律许可的范围内,且经过解释,理解医学上的后果,病人有拒绝治疗的权利。 拒绝同意权是基于法律。 美国有些州的法律不准未成年者的父母或病人行使拒绝同意权,理由为:1 给予可治疗病患或严重病患的生命的保障。2 对于无自主能力的未成年病患的保护。3 预防不合理
15、的自我损伤。4 保护公众的健康。,医疗决策伦理观_NTUH,29,诚信原则 (the principle of honest and trust),专业乃提供令人信任的良好服务。 诚信所涉及的是保守医疗秘密与说实话。 医疗秘密主要指病人的诊疗记录。 希波克拉底誓言:在行医时所见所闻或关于他人生活上的隐私,我必对这不可泄漏的秘密守口如瓶。 医护相关的宣言或伦理规范内,对保守医疗秘密都有明确的要求,医疗决策伦理观_NTUH,30,说实话在医护上的意义是:医护人员,特别是负责诊疗的主治医师,主动地或被动地将病人实际的病情,包括诊断与预后的可能性,从实告诉病人和其家属。 何谓善意的谎言?会带来不良的后
16、果吗?说实话乃绝对的义务,理由有二:1 对病人自主权的尊重。 2 先明白病情或身体状况,才懂得如何照顾自己。,医疗决策伦理观_NTUH,31,伦理困境的产生,专业的职责与个人的价值观冲突。 所采取的医疗措施各有利弊存在。 所执行的医疗措施都不太理想。 专业伦理与专业角色要求有冲突。 当病人要求接受某一医疗措施,但无明确规定依循。,医疗决策伦理观_NTUH,32,安宁缓和医疗常见的伦理争议问题,告知实情的争议。 病患自主决定医疗的争议。 有限医疗资源应用的争议。 预立医嘱。 维生(life sustaining)治疗的撤除(withdrawal)与不使用(withhold)的争议。,医疗决策伦理观_NTUH,33,家属不愿告知实情的 伦理困境,临床实务上,医疗人员常顺从家属的诸多预期性担心与要求,由家属来决定是否告知病情。 家属往往隐瞒病人末期病情的讯息,造成病人知的权利受损,甚至未受尊重。 随之造成病人因为不知病情而对医疗人员信心打折扣,甚至无法配合治疗的计画,造成照顾上的伦理困境。,