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1、产后出血临床问题讨论,一、为什么反复谈产后出血？,产后出血的预防和处理指南 加拿大产科临床操作委员会 2000 产后出血处理指南 美国妇产科医师学会 2006 产后出血预防与处理指南（草案） 妇产科学分会产科学组 2009,WHO 健康三标准,人均期望寿命 孕产妇死亡率 5岁以下儿童死亡率,全球孕产妇死亡原因构成比,我国政府承诺的千年发展目标（2015年）：22.2/10万,全国妇幼卫生信息分析报告 2011,中国孕产妇死亡率（ /10万）,我国孕产妇主要死因构成比(),全国妇幼卫生信息分析报告 2011,2010年省级监测网孕产妇死因顺位（%）,2010年省级监测网孕产妇死因顺位（%）续,绝
2、大多数产后出血所导致的孕产妇死亡 是可避免或创造条件可避免的 关键在于早期诊断和正确处理时机,妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557. Oyelese Y, Scorza WE, Mastrolia R,et al. Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Clin North Am, 2007,34: 421-441,二、目前有什么临床特点？,全国妇幼监测数据表明 胎盘因素导致的产后出血占20%,宫缩乏力 70%90% 产道损伤 20% 胎盘因素 10% 凝血功能障碍 1%,妇产科学分会产科学
3、组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.,剖宫产率居高不下,前置胎盘及胎盘植入增加 再次手术术中出血增加,美国19982003年18339例产后出血高危因素分析,Whiteman MK, Kuklina E, Hillis SD, et al. Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2006;108(6):14861492,宫缩剂使用保守,2,出血量估计不准,1,多样化止血技术培训不足,3,凶险型前置胎盘,4,30岁女性，停经34周阴道流血3h入院
4、，孕期检查无特殊。 G4P1 （顺产1）。体重54kg P87次/分 BP 114/63mmHg 腹围92cm 宫高27cm，无胎心，ROA。HB109g/L，HCT34.2，PLT、凝血功能正常。BPD8.4cm，FL6.5cm，胎心无，后壁胎盘下缘达宫颈内口。,利凡诺羊膜腔内注射引产术。 次日18:00规律宫缩，22:30顺利娩出一死女婴、重2200g。 胎儿娩出后阴道活动性出血约200ml，遂行人工剥离胎盘术及清宫术。 胎儿娩出后和产后一直静滴缩宫素、按摩子宫，阴道出血基本停止后，于23:50（产后120）转入待产室观察。 医生估计整个过程中出血共计 700ml。,共输液8000ml红细
5、胞悬液20U新鲜冰冻血浆2200ml冷沉淀8U凝血酶原复合物900U纤维蛋白原2g 术毕转ICU。一度出现精神抑郁、悲观绝望，予百忧解、启维等药物后好转，术后13天痊愈出院。,问题 1 出血量估计不足,称重法 重量差 / 1.05* 容积法 单层单 17cm18cm =10ml双层单 16cm17cm =10ml四层纱布垫 11cm12cm =10ml 10cm10cm =10ml15cm15cm =15ml Hb10g/L = 400 500mL,妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.,问题 1 出血量估计不足,称重法 重量差
6、 / 1.05* 容积法 单层单 17cm18cm =10ml双层单 16cm17cm =10ml四层纱布垫 11cm12cm =10ml 10cm10cm =10ml15cm15cm =15ml Hb10g/L = 400 500mL,妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.,监测循环状态判断失血量,失血量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压 毛细血管 尿量 中枢ml % 再充盈 ml/h 神经系统 1000 100 20 稍 偏低 延迟 20 不安 2000 31 120 30 低 延迟 140 40 低 缺少 0 嗜睡/昏迷,妇产科学
7、分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.,妊娠末期总血容量(L),孕前体重(kg)10孕期血浆容量40% 红细胞25%,妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.,休克指数估计失血量,休克指数 估计失血量（ml） 占血容量(%) 0.9 500 201.0 1000 201.5 1500 302.0 2500 50,心率 / 收缩压（mmHg） 正常 100mm Hg心 率 30mL/h HCT 30%,刘兴会.重视产后出血的识别和处理, 降低孕产妇死亡率.中华妇幼临床医学杂志
8、(电子版), 2008 ,4 (6 ):514517,输血标准尚未统一,一般 Hb 50 70 g/L 或 HCT 33%死亡率增高 NIH Hb 100 g/L或 HCT 30%病情稳定不宜立即输血,刘兴会.重视产后出血的识别和处理, 降低孕产妇死亡率.中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2008 ,4 (6 ):514517,血小板 正常值1.5倍 aPTT 正常值2倍输血人体一个血容量 (大约70 ml/kg),妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.,冷沉淀 11.5U/10纤维蛋白原 150 g/L 不输 纤维蛋白原 24
9、g / 次1g 提升25g/L晚孕一般在3 6g/L 必须1.5g/L左右,妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557. 刘付春,陈兢思,陈敦金.美国妇产科医师学会“产后出血处理指南”解读(一).中国实用妇科与产科杂志,2009,25(2):8184,DIC 治疗目标,HCT 30% 纤维蛋白原 100 mg/dL 血小板 50109/L,刘兴会.重视产后出血的识别和处理, 降低孕产妇死亡率.中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2008 ,4 (6 ):514517,问题3 宫缩剂应用保守,催产素 预防宫缩乏力性产后出血一线药物 半衰期
10、 1 6 min 经济 体部,预防性催产素 RR 95%CI 产后出血率 0.50 0.430.59 治疗性用药率 0.50 0.390.64 强烈建议胎儿前肩娩出后预防性用药,Cochrane系统评价结果,Elbourne DR, PrendivilleWJ, Carroli G, et al. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour J . Coch Datab Syst Rev, 2001, (4) : CD0018081,多中心随机对照研究,100g单次静脉注射卡贝缩宫素，控制选择性剖宫产术后出血与缩宫素同样有
11、效，二者安全性相似。,BoucherM, Nimrod CA, Tawagi GF, et al. Comparison of carbetocin and oxytocin for the p revention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery: a double2blind randomized trial J . J Obstet Gynaecol Can, 2004, 26 (5) : 481-488,Cochrane系统评价结论,与传统缩宫素比较尚无充分证据表明其预防产后出血具有优越性RR 95%CI减少后续宫缩
12、剂比例 0.44 0.250.78 减少后续子宫按摩比例 0.38 0.180.80,Su LL, Chong YS, SamuelM. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage J . Coch Datab Syst Rev, 2007, 18(3) : CD0054571,米索前列醇,口服/肛门/阴道后穹窿给药 局部给药按压2min药栓溶解! 直肠4cm / 阴道前壁下1/3 PGE1衍生物 200g /片 兴奋子宫心脏胃肠道!,Cochrane系统评价,与安慰剂比较 RR 95%CI 口服600g 0.31 0.100
13、.94 舌下600g 0.66 0.450.98减少严重产后出血可能有益不推荐重复使用,G lmezoglu AM, Forna F, Villar J, et al. Prostaglandins for p reventing postpartum haemorrhage J . Coch Datab Syst Rev, 2007, 18 (3) : CD0004941,Cochrane系统评价,口服米索与缩宫素比较预防严重产后出血RR 1.32 95%CI 0.161.51寒战 体温升高( 38)风险明显增加,G lmezoglu AM, Forna F, Villar J, et al. Prostaglandins for p reventing postpartum haemorrhage J . Coch Datab Syst Rev,2007, 18 (3) : CD0004941,缩宫素缺乏或无效&无欣母沛200600g 顿服或舌下给药副反应:恶心 呕吐 腹泻 寒战 体温升高慎用:高血压 活动性心肝肾病 肾上腺皮质功能不全禁用:青光眼 哮喘 过敏体质,
