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1、新农合2015政策解读 与常见问题,演讲者：续鹏 指导者：王秀玲新农合直补办,一、新农合相关政策二、新农合监管存在问题三、下一阶段的工作重点,何谓新农合直补,即全省的参合农民在哪家定点医疗机构住院治病在哪家医院报销。 是否所有住院的参合农民都能在医院报销？否。外伤、矽肺和鸡胸、漏斗胸的矫治等不能在医院报销。 门诊费用能否报销？不能。如果有慢病，药费要求开双处方，可回当地农合办报销。 注：在医院直补和回县里报销，报销比例一致。如果患者坚持回县里报销，需告知其出院前提前与县农合办沟通，结账出院后不能再回医院报销。,（一）补偿比例 （二）转诊 （三）农村儿童重大疾病医疗保障 （四）农村居民重大疾病医
2、疗保障 （五）河南省新型农村合作医疗大病保险 （六）25种常见病定额补偿,一、新农合相关政策,（一）补偿比例,注：总费用减去自费费用称为补偿范围内的住院医疗费用。结核病提高5%报销补偿，前两段。,我院属省级三级医院，起付线为2000元。个别县区起付线为3000元或3500元。在同级医院第二次及其以后住院的，起付线降低50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院起付线降低50。 结核病提高5%报销补偿（仅限前两段45%和65%的报销比例）。 年度内住院补偿封顶线为20万元。 实行母婴共享补偿。（本年度出生的婴儿可以使用母亲的参合信息进行报销，入院名字要使用XXX之宝。） 总费用减去不可报销费用称为
3、补偿范围内的住院医疗费用。,（二）转诊,正常转诊：1、普通转诊：住院前由县级医院开具河南省新型农村合作医疗转诊证明（以下简称：转诊证明），并到县农合办备案并加盖公章，凭转诊证明办理住院。(个别县三天内)2、急诊转诊：由接诊医生开具急诊证明，可先住院治疗，且在3个工作日内到新农合直补处登记，通过电话向参合地县合管办登记备案转诊，即可正常报销（个别县区要求开具急诊证明回当地合管办审核）。3、二次住院：年度内因同种疾病在同家医院二次以上住院者，于住院当天携带身份证、农合证到新农合直补处登记，办理电话转诊即可。,非正常转诊：1、未开具转诊证明直接到医院就诊并坚持住院，通过电话转诊的；未通过县级医院转诊
4、的；住院后开具转诊证明的；2、急诊转诊超过三天办理转诊证明或电话转诊的；二次住院非住院当天办理电话转诊的，均属非正常转诊。3、非正常转诊报销比例降低20%，患者同时要在“知情同意书”上签字备案。,重大疾病的转诊,重大疾病转诊：住院前由县级医院开具河南省新型农村居民重大疾病医疗保障申请表，并到县农合办备案并加盖公章，未逐级转诊的降低20%报销比例。（一些县区可直接到县合管办申请，按正常报销。） 重大疾病到当地申请时需携带：患者的新农合证、户口本、身份证（儿童入院提供父母身份证）、4张照片（儿童提供一家人合影照片）、检查单或病历等；出生当年用妈妈名字入院的患儿须额外提供出生证明。,部分县区对转诊的
5、特殊规定,一、可直接在当地合管办办理电子转诊，按正常转诊对待：虞城（限肿瘤、心脏病）、西华、柘城。二、三天内开出逐级转诊，可正常报销：巩义、新密，新安、栾川、伊川、嵩县、宁陵、夏邑、睢阳区、梁园区、民权、睢县、虞城、永城、镇平、新野、内乡、淅川、邓州、西峡、方城、滑县、川汇区、扶沟、西华、商水、鹿邑（48小时）、项城，罗山、光山、潢川、淮滨、商城、新县、确山、新蔡、台前、临颍、卢氏、义马、灵宝，淇滨区。三、不能电话转诊的县区（须回当地开）：洛阳市各区、卫东区（二次可转）、新野县、社旗县（肿瘤放、化疗、脑瘫等的二次住院可转）、牧野区、卫滨区、凤泉区（只有急诊可电话转诊，须寄抢救记录）、长葛（只有
6、复查不能转）。四、二次住院才能电话转诊的县区（第一次入院不能电话转诊，须回当地开）：栾川县（急诊、二次住院可转）、宁陵县、柘城县、鲁山县、卫东区、博爱县、原阳县（急诊不可电话转诊）、社旗县（限肿瘤放、化疗可转）、虞城县、新县。五、二次住院电话转诊，限肿瘤放、化疗才可正常报销的县区（其它病种正常报销须回当地开）：荥阳、新密、空港区、尉氏、兰考、商水、许昌县、浚县、社旗、文峰区、汤阴。六、可电话转诊，但是急诊患者须开具急诊证明回当地合管办办理（三天内开出）才可正常报销的：管城区、惠济区、尉氏、上蔡、邓州、社旗、原阳、浚县。七、只要是电话转诊都降低报销比例的地区：郑州经开区、舞阳县、卫东区、上蔡县、
7、新乡县、湖滨区、商丘示范区。八、须从市级医院转诊，才可正常报销的地区：安阳各县区、临颍。九、外伤、矽肺（涉及工伤）和鸡胸、漏斗胸（涉及矫形）等不能在医院直补。以上县市政策仅供参考，执行中如出现变化，一切以各县市农合办规定为准。,转诊存在的问题,1.及时登记。新农合患者来我院住院首先要问患者是否开具了转诊证明，并让患者去新农合直补办办理登记。如病人办的转诊证明手续不全，开错医院、未盖章、章未盖全等可及时解决，有特殊情况可以尽快与县农合办沟通。 2.二次住院。同一年度内因同种疾病在同家医院二次或以上住院的新农合患者为二次住院。大部分县区要求住院之前打电话转诊，且部分县区只限放化疗患者。 3.急诊转
8、诊。该急诊的未按急诊手续办理，让病人再跑回县里办理转诊，不该急诊的办的太滥。有些急诊患者超过三天才办转诊，错过机会。 4.周末节假日转诊，有一些县节假日正常上班，所以患者如在非工作日来住院，需打电话确认县里是否有人值班，但总之周一和节后第一天办好转诊很关键。,（三）农村儿童重大疾病,（四）农村居民重大疾病（心外科）,农村居民重大疾病（胸外科）,重大疾病规定,1、重大疾病患者不在救治医院治疗，或采取非本方案规定的治疗方法发生的医药费用，按统筹地区现行补偿方案进行补偿，不列入重大疾病保障范围。 2、在一个参合年度内，重大疾病住院患者同一种疾病限享受一次本方案规定的重大疾病保障政策（另有规定的除外）
9、，再次住院发生的医药费用，按统筹地区现行补偿方案进行补偿。 3、不设起付线，不受新农合报销药品目录和基本诊疗项目目录的限制 4、非正常转诊降低20个百分点予以补偿。 5、重大疾病患者因出现严重并发症或其他原因退出临床路径管理的，按统筹地区现行补偿方案予以补偿。,注意事项,患者入院时需提供：重大疾病救助申请表、转诊证明、身份证、农合证、户口本；儿童入院还需提供：父母双方身份证，必要时提供：出生证或父母结婚证。 严格把握诊疗标准。符合重大疾病条件的患者请尽量让患者申请重大疾病；如患者退出路径要在重大疾病审批表上写明退出原因。 认真审核患者身份。 严格控制花费。（如费用超出限额，65%报销的，医院承
10、担金额为超出部分的65%。） 专家组意见、出院证、诊断证明书写准确。专家组意见要把患者重大疾病病种书写准确。出院证等按患者重大疾病病种书写，例如患者按先天性室间隔缺损治疗，出院诊断只写先天性室间隔缺损即可。,（五）河南省新型农村合作医疗大病保险,起付线、补偿比例：,年度内补偿封顶线为30万元。 对非正常转诊的，可报销费用降低20%纳入大病保险补偿范围。 郑州、洛阳、新乡三地患者回当地报销。 年度内，参合患者（含多次住院参合患者）只支付一次新农合大病保险起付线。 起付线以上合规自付医疗费用只参加一次大病保险补偿，当次剩余费用不重复参与补偿计算。,（六）25种常见病定额补偿,2014年11月1日起
11、全省全面开展25种常见病种新农合定额补偿工作 我院常见病种及补偿参考标准与我院有关病种如下：注：定额补偿标准高于实际住院费用时，按患者实际发生住院费用补偿。,（一）次均费用控制 （二）出院带药 （三）知情同意书签署 （四）严禁挂床现象 （五）医嘱及诊疗项目录入出错 （六）新农合重点监管问题,二、新农合监管存在问题,（一）次均费用控制,（二）出院带药,新农合患者出院带药不允许带针剂，只能带口服药， 不超过5种、不超过7天量；出院前几天开的药品没有吃完也视为出院带药。,（三）知情同意书,1、医生、护士长审核患者身份信息并签字。2、如患者报销比例降低，需提前告知并在知情栏中签字。3、自费项目需填写完
12、整，患者或家属签字。 （注：在每日清单和开医嘱时可查询）,（四）严禁挂床现象,（五）医嘱及诊疗项目录入出错,1、住院期间一些按日计算的项目出错，与住院天数不符。如：床位费，医疗垃圾处理费等。2、prn，但是临时医嘱未体现3、换药多计费、微量泵时间多计费（一天超24小时）4、监护室与病区交接时出错,（六）新农合重点监管问题,今年为新农合监管年，省新农合管理中心每月都要审核我院出院患者用药和检查，严查质子泵抑制剂、糖类、联合多种祛瘀剂、司琼类止吐用药等，特别是质子泵抑制剂，一定要符合用药指证，不可作为预防用药，预防使用将视为不合理用药；严查有限用条件的药物；检查包括乙肝五项监测方法，打包检查等。乙
13、肝五项要先做定性检测，如为阳性再做定量检测。,质子泵抑制剂,经常被查限用药物汇总,焦作沁阳、温县处罚打大包收费,肝功能：（肝3）谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰胺转肽酶、总蛋白、白蛋白、总胆红素、直接胆红素。肾功能：（肾2）尿酸、尿素、肌酐血脂：（血脂2）甘油三脂、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白A1、载脂蛋白B离子：（离子2）钾、钠、氯、钙,三、下一阶段工作重点,1、严格控制次均费用。复查患者住院治疗费用不要花费太少，尽量避免重复使用同一患者或家属来降低次均费用。2、合理用药，合理检查，规避新农合监管中心重点检查项目，在新农合监管年最大程度保住劳动成果。3、不要分解住院。认定为分解住院的患者，两次补偿费用都要全额扣除。4、重大疾病入径率。如符合重大疾病，尽量让患者回当地农合办申请。5、省平台即将上智能监管系统，10月1日后实时上传病案首页。,谢谢大家长久以来 对新农合工作的支持！ 有问题，请联系我们,新农合直补办：65662808，65662958 新农合直补办地点：1号楼一楼大厅西侧,
