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1、高截留量透析在临床中的应用,温州医科大学附属第二医院金领微,高截留量膜的定义,1,高截留量血液透析应用,高截留量膜理论基础,A、多发性骨髓瘤管型肾病；B、脓毒症；C、横纹肌溶解；D、尿毒症毒素。,内容,定义或概念,高截留量膜，也称为超高通量膜或大孔径膜，通常指膜孔径8 10 nm的透析膜，是高通量膜孔径(36 nm)的23倍，血浆分离器膜孔径(0.2m)的1/20。 体外实验中，分子截留量约为100 kD(60一150 kD)，血液中约为5060 kD(40100 kD)。,前言,高截留量膜最初用于清除严重脓毒症的炎症介质，近年来被用于治疗骨髓瘤管型肾病、横纹肌溶解等疾病，并有望用于终末期肾病
2、患者大分子毒素的清除。,GAMBRO Theralite2100,Naka T, Haase M, Bellomo R,et al. “super high-flux”or “high cut-off” Hemofiltration and hemodialysis. Contri Nephrol, 2010,166:181-189.,Haase M，Bellomo R,Morger S,et al. High cut-off point membranes in septic acute renal failure：a systematic review. Int J Artif Organ
3、s， 2007,30(12):1031-1041.,膜材料：,高截留量膜材料有酚酞聚醚砜聚乙烯吡咯酮、聚砜、三醋酸纤维素等。受制膜技术限制，膜孔径可能大小不一，部分膜孔径偏大，少量白蛋白(65 kD)也会漏出，称为尾巴效应。HCO滤器性能评价：主要依据其对一些大分子毒素的清除率及白蛋白丢失率。,理论基础,高通量膜(2-MG)清除率20ml/min，超滤系数15 ml/mmHgh； 体外和血液中分子截留量分别为3040 kD和1520 kD的问世，增加了HD对中分子毒素及小分子蛋白毒素的清除率(如2-MG)，并改善相关并发症，提高合并糖尿病、低蛋白血症及透析龄较长(3.7年)的尿毒症患者生存率
4、。,Eknoyan G,Beck GJ,Cheung AK，et al.Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis.N Engl J Med ,2002,347(25):2010-2019. Locatelli F,Martin-malo A,Hannedovcbe T,et al.Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients.J Am Soc Nephrol,2009,20(3):645-654,深入研究发
5、现，许多具有重要病理生理意义的中大分子毒素(如大分子尿毒症毒素、肌红蛋白、游离轻链等)不能被高通量膜清除。 提高滤器的截留分子量，进一步增加对中、大分子物质的清除，已成为临床迫切需要。,高截留量膜的问世，旨在增加分子量介于2-MG和白蛋白之间(1560 kD)的大分子毒素的清除。,临床应用广泛膜1：hco1100,HCO 1100透析器 (Gambro)，其设计孔径径8 nm，膜面积1.1m2，体外超滤系数36 ml(mmHg.h)，对2-MG、肌红蛋白和白蛋白的筛选系数分别为1.0、0.9和0.I。,临床应用最广膜2：Hco2100膜,HCO 2100透析器(Gambro)已应用于临床，膜面
6、积2.1m2，体外超滤系数52 ml/(mmHgh)，对菊粉、肌红蛋白和白蛋白的筛选系数分别为I.0、0.95和0.2，在血流量250 mlmin、透析液流量500 ml/min时对和型游离轻链的清除率分别为38 ml/min和33ml/min。 体外实验血流量200 ml/min、透析液流量500 ml/min时，前4h 白蛋白共丢失28g，4h后共丢失7g。,高截留量膜与高通量膜比较,2008年，Pellicano等研究发现，与传统高通量膜(FX-60)相比，高截留量膜(FX-E)： 2-MG清除率提高4.8，但白蛋白丢失增加1.52g/次。 2009年，Lee等报告，与高通量膜(Poly
7、fluxll-S)相比，高截留量膜(HCO 1100)的2-MG清除率显著提高(62.3vs 51.O；P0.001)，白蛋白下降明显(从36g/L降至29.5g/l，P=o. 018)，尿素下降率降低(64.8vs71.5；P0001)。,Pellicano R,Polkinghome KR ,Kerr PG,et al.Reduction in beta2-microglobulin with super-flux veraus high-flux dialysis membrancs:results of a 6-week,randomized,double-blind,crossove
8、r trial.Am J kidney Dis,2008,52(1):93-101. Lee D，Haase M, Haase-Fielitz A, et al. Apilot,randomized,doubleblind ,cross-over study of high cut-off versus high-flux dialysis membrances.Blood Purif ,2009,28(4):365-372.,不良反应：,白蛋白丢失是高截留量透析最重要的不良反应，每次透析丢失6lOg，短期治疗者大多可以耐受，或者每次透析后补充lOg白蛋白。 透析液内毒素反渗或反超滤，高截留量
9、膜相比高通量膜孔径更大，理论上反渗或反超滤更大，因而临床上开展HCO-HD相关技术，应使用超纯透析液或置换液(细菌0.1 CFUml，内毒素50%的患者肾脏恢复的几率是FLC减少50%患者的7倍,J Am Soc Nephrol 2011,22:1129-1136,清除FLC与骨髓瘤肾病修复密切相关,肾功能恢复与FLC下降呈线性回归关系 治疗21天时FLC的清除量是最重要的肾功能恢复的预测因素,J Am Soc Nephrol 2011,22:1129-1136,清除FLC与骨髓瘤肾病修复密切相关,患者平均生存器为21.5月(0-80月)；复发的MM患者的死亡率是新发患者的3倍；,清除FLC与
10、骨髓瘤肾病修复密切相关,型FLC患者的死亡率是型FLC患者的2-4倍；肾功能没有恢复患者的死亡率是恢复患者的3倍,体外四种血液净化方式清除FLC的比较,Kappa FLC removal(%) Lambda FLC removal(%) 高截留量透析器蛋白滤过透析器血浆成分分离器蛋白吸附柱-Theralite2100dialysis -PES210Ddiafiltrtion Ther Apher Dial2011,15:394-399,体外四种血液净化方式清除FLC的比较,高截留量透析器蛋白滤过透析器血浆成分分离器蛋白吸附柱,HDF 和HD清除FLC的比较,高效血液透析滤过(HDF)清除FLC和FLC是高通量透析(HD)的两倍Nephrol Dial Transplant 2011,26:3627-3633,HDF 和HD清除FLC的比较,FLC清除量与置换液 FLC清除量与置换液 量相关性显著 量不相关性显著,
