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1、1,妊娠合并糖尿病诊治指南 主讲人 朱玉春,2,一、妊娠期糖尿病的流行病学 二、妊娠期糖代谢的特点 三、糖尿病对孕妇、胎儿、新生儿的影响 四、分类及诊断标准 五、妊娠期监测 六、孕期咨询 七、治疗：营养、运动及胰岛素 八、分娩时机及方式的选择 九、产后处理 十、产后随访 十一、酮症酸中毒DKA的诊治,3,妊娠期糖尿病的流行病学,在美国的发生率为2%5%。 我国GDM发生率以往为1%5%，近年来有明显的增高趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。 GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。,4,妊娠期糖代谢的特点,正常
2、妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。 胎儿从母体获取葡萄糖增加； 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加; 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。,5,妊娠期糖代谢的特点,到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如肿瘤坏死因子、瘦素、胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。,6,糖尿病对孕妇的影响,早孕期高血糖可使胚胎
3、发育异常甚至死亡，流产发生率达15%30%。 发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍。 感染：主要并发症，未很好控制血糖的孕妇易发生感染。如外阴阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染及乳腺炎等。 羊水过多：较非糖尿病孕妇高10倍。与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。发现糖尿病孕期越晚，孕妇血糖水平越高，羊水过多越常见。,7,糖尿病对孕妇的影响,巨大儿发生率明显增高，难产、产道损伤，手术产率增高，产程延长易发生产后出血。 易发生酮症酸中毒。由于妊娠期复杂的糖代谢变化，加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足，代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速，血清酮体急剧升高。DKA对母儿
4、危害大，可致孕妇死亡，妊娠早期对胎儿致畸，妊娠中晚期可致胎儿窘迫及胎死宫内。 再次妊娠时复发率高达33%42%，远期患糖尿病几率增加，17%63%将发展为2型糖尿病。远期患心血管系统疾病的几率增加。,8,糖尿病对胎儿的影响,巨大胎儿发生率高达25%42%。 胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白质、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育。GDM孕妇过胖或体重指数过大是发生巨大儿的重要危险因素。 胎儿生长受限：发生率21%，妊娠早期高血糖抑制胚胎发育，胚胎发育落后，合并微血管病变者，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。 易发生流产和早产。妊娠早期高血糖可使胚胎发育异常，胚胎死亡
5、、流产。合并羊水过多易早产，并发妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫时，常需提前终止妊娠，早产发生率1025%。 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊娠的710倍，以心血管畸形和神经系统畸形最常见。,9,糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。高血糖胎儿胰岛素分泌增加 高胰岛素血症 拮抗糖皮质激素促进肺泡型细胞表面活性物质合成及释放胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少胎儿肺成熟延迟。 新生儿易发生低血糖 。脱离母体高血糖环境，高胰岛素血症存在所致。,10,概 念,妊娠合并糖尿病有两种情况： 孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus,PGDM)
6、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）,11,孕前糖尿病,1、妊娠前已确诊为糖尿病的患者 2、妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为孕前糖尿病。 1）空腹血糖（Fasting plasma glucose， FPG）7.0mmol/L（126mg/dl）。 2）75g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)，服糖后2小时血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。 3）糖化血红蛋白（GHbA1c）6.5%（采用NGSP/DCCT标
7、化的方法）。 4）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。,12,孕前糖尿病高危因素,肥胖（尤其重度肥胖） 一级亲属患2型糖尿病 GDM史或大于胎龄儿分娩史 多囊卵巢综合征患者 早孕期空腹尿糖反复阳性,13,（1）有条件的医疗机构，在妊娠2428周及28周后首次就诊时，应对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）。75gOGTT方法：进行OGTT前至少禁食8h，试验前连续3天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于150g碳水化合物， 检查期间静坐、禁烟。
8、检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别测定服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖（从开始饮用葡萄糖水计算时间），采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。,妊娠期糖尿病GDM,14,（2）孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。FPG5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L FPG5.1mmol/L者，应尽早做75gOGTT。FPG4.4mmol/L暂不行OGTT
9、。 （3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在孕晚期重复OGTT。 （4）妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，妊娠早期下降尤为明显，故妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。(5)未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行75g OGTT或FPG。,GDM的诊断,15,a）孕妇因素：年龄35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。 b）家族史：糖尿病家族史。 c）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。 d）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母
10、菌者（VVC）。,GDM的高危因素,16,妊娠期监测,一、孕妇血糖监测： 1、新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测7次，即三餐前30分钟，三餐后2小时和夜间24点血糖； 2、血糖控制稳定者，每周至少一次大轮廓试验； 3、不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，每周至少监测一次小轮廓实验，即空腹及三餐后2小时血糖。,17,妊娠期监测,妊娠期血糖控制目标 1、PGDM 妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及FPG：3.35.6mmol/L，餐后2小时血糖5.67.1mmol/L，HbA1c6.0%。 2、GDM 餐前5.3mmol/L，
11、餐后2小时血糖6.7mmol/L，餐后1小时7.8mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L，HbA1c265umol/L，不建议妊娠。DN肾功能正常，孕期血糖控制理想，对肾功影响小。,22,4、糖尿病合并慢性高血压：血压应控制在收缩压110129mmHg，舒张压6579mmHg，可用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂。 5、糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。 6、应用二甲双胍的T2DM，需考虑药物的可能益处或不良反应。 7、计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，但目前尚无血糖阈值标准 ，使HbA1c6.5%，使用胰岛素者HbA1c7%。,23,妊娠期营养,1、每日摄入总能量：妊娠
12、早期不低于1500kcal/d，妊娠晚期不低于1800kcal/d. 2、碳水化合物：5060%,每日不低于150g对维持妊娠期血糖更为合适，尽量避免食用蔗糖等精制糖，优先选择低血糖指数食物。 3、蛋白质：1520%。 4、脂肪： 2530%,适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，不超过7%；单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，占1/3以上。减少反式脂肪酸摄入量可降低低密度脂蛋白胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇的水平。,24,妊娠期营养,5、膳食纤维：是不产生能量的多糖，可控制餐后血糖上升，改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇。推荐每日摄入量2530g。主要见于水果中的果
13、胶、海带、紫菜中的藻胶，某些豆类中的胍胶和魔芋粉等。多食用富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面等粗杂粮以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。 6、餐次的合理安排：少量多餐、定时定量进餐。早中晚各占1015%、 30%、30%，每次加餐的能量可以占 510%，防止餐前过度饥饿。,25,26,GDM的运动疗法,1、餐后30分钟后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。 2、步行是常用的简单有氧运动。 3、运动的时间可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。适宜的频率为34次/周。 4、运动治疗的注意事项： 运动前行心电图排除心脏疾患 禁忌症：型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、
14、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆流产或早产、FGR、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。 血糖13.9mmol/l停止运动，随身携带饼干或糖果 运动期间出现腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛或肌无力时及时就医 。 避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。,27,胰岛素治疗,1、常用的胰岛素制剂及其特点： （1）超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素，用于控制餐后血糖水平。 （2）短效胰岛素：可皮下、肌肉和静脉注射，静脉注射能使血糖迅速下降，半衰期56min，用于抢救DKA。 （3）中效胰岛素：鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射，起效慢，药效时间长，降低血糖的强度弱于短效胰岛素。 (4)长效胰岛素类似物：地特胰岛素，控制夜间血糖和餐前血糖,28,29,胰岛素治疗,2、胰岛素应用的时机：饮食治疗35天后测大轮廓血糖及酮体。空腹或餐前5.3mmol/L，或餐后2小时血糖 6.7mmol/L， 或者饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。 3、治疗方案：最符合生理需求的方案为：基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用可持续1224小时，而餐前胰岛素起效快，持续时间短，有利于控制餐后血糖。,
