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1、脑卒中相关性肺炎的原因分析与护理对策,荆州市中心医院神经内科：龚清源,内容,卒中相关肺炎定义卒中相关肺炎的特点卒中相关肺炎的预防与护理对策,出血性卒中,缺血性卒中,75%85%,15%25%,中国脑卒中 平均年龄标化发病率 男性 89/10万 女性 61/10 万,吴兆苏等.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究.中华流行病学杂志2003,24 (3):236-239. 魏岗之. 应重视脑卒中的综合预防J. 中华神经科杂志, 2002, 35:257-258.,中枢性衰竭,29.45%,急性肾衰,19.18%,肺部感染,28.08%,Heuschmann, P. U. et al. Pre
2、dictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke: the German Stroke Registers Study Group. Arch. Intern. Med.164, 17611768 (2004).,死亡原因,定义,2003年德国科隆Hilker等提出 卒中相关性肺炎概念 Stroke-associated pneumonia, SAP 原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即 广义上的肺间质)炎症。 其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有
3、极为密切的关系。, ， ， ， ： ，（）：,疾病特点,发病群体为脑卒中患者 卒中后脑损伤所致免疫功能降低 意识和/或吞咽障碍所致误吸 多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌 病情迁延、易反复，预后差,卒中后肺炎的流行病学,神经ICU中的统计显示，卒中相关性肺炎的发病率更是高达21%-65% 肺炎是卒中的早期并发症，大约一半的患者肺炎发生在卒中48h内，绝大部分患者肺炎发生在卒中1周以内,卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应该引起临床工作者的关注,卒中后免疫抑制促发感染,通过神经内分泌免疫网络,Meisel C，Schwab J
4、M，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一786,卒中相关肺炎的预防与护理对策,手卫生 口腔护理 体位 胸部物理治疗 人工气道管理 声门下引流 吞咽功能的管理 喂养的管理 监测胃残留量 加强营养,手卫生,切断病原体传播途径最简单和有效的方法 护理人员要提高手卫生的依从性 床单位应备有快速手消毒设施 戴手套不能取代洗手或者戴手套使用快速手消毒 在每次接触患者前后、在戴手套前脱手套后、有接触有污染的物体前后均应洗手,口腔问
5、题,牙斑含多种病原体，包括：铜绿，葡萄球菌等 危重症患者入ICU24-48小时后口腔内的菌群即可出现致病性病原体的定植 机械通气的患者通过气囊和气管插管吸入带菌的分泌物是VAP的主要原因之一 有研究表明，口腔与肺部病原体同源，神经系统疾患者更为明显。,口腔护理我们真的做到位了吗？,评估患者口腔状态（重症患者的口腔Ph至多为酸性，应当选择不受Ph值影响的口腔护理液） 用儿童或成人牙刷每日替患者刷牙2-3次：有菌斑者只有牙刷方有效。（传统的棉球擦拭法真的洗干净了吗？） 新的护理用具：带负压牙刷 昏迷患者的口腔护理问题？,体位,体位放置在30-45度可减少60-80%VAP,持续仰卧位会增加胃食管反
6、流和误吸的风险。几个针 对ICU中机械通气患者的研究发现与平卧位相比床头抬高 3045度可以显著降低吸入的发生。抬高床头是否会 降低卒中患者的脑灌注压还存在争议。因此如果没有 禁忌证，卒中患者进行喂养时床头应抬高30度。,胸部物理治疗,使用呼吸治疗手段松动和清除肺内痰液，防止肺不张和肺部感染，改善呼吸功能的一类治疗方法。 松动痰液，降低黏稠度，促进其由 外周向中央移动 指导患者咳嗽或者模拟咳嗽动作，加强咳嗽能力，将痰液排除体外,翻身、叩背,定时翻身，Q2h每次，患者翻起的角度不小于60度叩背可促进排痰，减少肺不张，使肺内压和潮气量更为均匀,叩背方式与方法,人工叩背： 1、手掌成碗状2、正确的叩
7、击会产生一个空的且深的声音3、叩击部位由下往上，单次叩击时间至少12分钟，感 染部位增加时间25分，特殊患者520分钟，每2h一次 振动排痰仪：1、评估患者2、雾化吸入3、叩击部位由下向上，由外向内，先一侧再另一 侧，感染部位加强，每日两次4、由低频向高频过度,人工气道管理,经口插管优于经鼻插管，减少鼻窦炎 气囊压力维持在25-30cmH2O 仅在污染和损害时更换通气管道 封闭式吸痰通气通管道优于开放式吸痰通气管道 不建议常规使用盐水气道滴注 及时清除冷凝水及冷凝水的处理 缩短插管的时间,声门下引流,研究表明，声门下引流可明显减少VAP45-50%,机械通气的时间，ICU住院天数 持续声门下引
8、流 间断声门下引流：尤其在翻身时，,Smulders et al. Chest;121:858-862,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2004 ATS / IDSA Guidelines for VAP 2005,喂养的管理,喂养管错位如置于食管或误入支气管是喂养的严重并发症之一，可以导致卒中相关肺炎。 x线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱或消失的患者首次喂养前进行x线检查核实喂养管的位置有一定的意义 如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位，应再次通过x线检查核实喂养管
9、位置。 存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生。,监测GRV,当GRV200 mL，误吸率提高至2540 每4-6小时测胃残留量 持续鼻饲 必要时给胃肠动力药物,吞咽功能管理,吞咽功能管理：陈胜云等研究了152例急性卒中 合并吞咽障碍患者，发现吞咽障碍的早期评估及康复降低 了吸人性肺炎的发生率(P001)。Hinchey等研究了 2532例急性缺血性卒中患者，发现正规吞咽功能筛查也能 降低肺炎发生率(P001)。急性卒中后进行吞咽功能的 早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生。,吞咽功能评估,加强营养，增强机体抵抗力,患者入院后全面评估意识、营养情况及吞咽功能。对能进食、胃纳好者提供高热量、高蛋白、高维生素饮食；对能进食但胃纳差者根据其平日习惯与家属一起制定饮食计划，并为患者制造轻松的进食环境，鼓励患者进食；对进食有困难者尽早给予鼻饲或静脉输注白蛋白、脂肪乳等，以提高机体抵抗力，减少肺部感染的发生。,脑卒中患者并发肺部感染后可影响疾病的康复，有时甚至使病情恶化，是患者死亡的重要因素。对此护理人员除了积极配合医生对患者进行有效的药物治疗外，在护理方面要积极主动，尽可能减少导致肺部感染的不利因素，有针对性采取护理措施，以提高治愈率。,感谢您的倾听！,问题,医务人员什么时候洗手？ 卒中相关肺炎的预防措施有哪些？,
