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1、医院等级评审经验交流 医疗组,自治区第一济困医院医务部,新疆维吾尔自治区第一济困医院 The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,新疆维吾尔自治区第一济困医院 The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,医 院 评 审 依 据,医 院 评 审 检 查 方 法,医 疗 质 量 与 安 全 管 理,等 级 医 院 复 审 体 会,新疆维吾尔自治区第一济困医院 The
2、 First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,医院评审制度与体系,评审检查方法,医疗质量管理部分,等级医院复审的体会,医院评审依据,医 院 评 审 依 据,二级综合医院评审标准实施细则,二级综合医院评审标准,医院评审暂行办法,一,新疆维吾尔自治区第一济困医院 The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,评审检查方法,医疗质量管理部分,等级医院复审的心得体会,新疆维吾尔自
3、治区第一济困医院 The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,评审检查方法,医疗质量管理部分,等级医院复审的心得体会,新疆维吾尔自治区第一济困医院 The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,评审检查方法,医疗质量管理部分,等级医院复审的心得体会,核心条款未达到C，将一票否决！,新疆维吾尔自治区第一济困医院 The First Poverty-Relief Ho
4、spital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,医 院 评 审 检 查 方 法, 逐项检查 文档审查 追踪检查 数据分析 人员访谈 明查暗访,二,新疆维吾尔自治区第一济困医院 The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,追 踪 评 价 方 法,追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪该方法可以让评价者从多角度“看”医疗服务、医疗质量，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法追
5、踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进,新疆维吾尔自治区第一济困医院 The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,追踪评价方法的类型：个体追踪（患者追踪）系统追踪（如药物管理及感染控制）目标：评估组织系统、而非单一部门评估医院内的团队协作深入一线,新疆维吾尔自治区第一济困医院 The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,
6、新疆维吾尔自治区第一济困医院 The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,新疆维吾尔自治区第一济困医院 The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,现场检查提示,各项核心条款，带 “”号。 高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。 (核对名单) 病情评估制度。（评估记录、评估人员资质） 诊疗计划由高级职称医师负责评价与核准签字。 （替代）诊疗方案及时与患者沟通，出
7、院做好出院指导。 对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。 重大手术报告审批管理制度。 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机。 对骨关节与脊柱等的大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞”的常规与措施。 根据病情选择适宜的检查。,新疆维吾尔自治区第一济困医院 The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,个案追踪需提问落实的条款,危急值。(3.6) 患者参与医疗安全。（3.10）（询问患者或家属） 医疗技术管理（4.3） 医疗技术风险处置与损害处置预案。(4.
8、3.3.1) 申请新技术、新项目的流程。(4.3.3.2) 科研项目的审批与管理。(4.3.4.1) 实行高风险技术操作授权制度。(4.3.5.1) 高风险技术操作资格授权动态管理。（4.3.5.2） 临床路径（4.4） 询问患者知晓、医师满意度。 住院诊疗管理与持续改进（4.5） 询问病情评估资质、评估内容、评估时限。(4.5.1.1) 询问诊疗指南与技术操作规范执行情况。(4.5.2.1) 疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗流程。(4.5.2.8) 临床路径（单病种质量控制流程。(4.5.2.7),新疆维吾尔自治区第一济困医院 The First Poverty-Relief Hos
9、pital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,询问高级职称医师评价与核准诊疗计划的规定。节假日怎么做？(4.5.3.2) 病历书写规范（重点是时限要求）（医生知晓率100）(4.5.7.3) 检查会诊制度（医师资质、会诊时限、会诊记录书写）(4.5.4.1) 对患者的出院指导、随访工作流程。(4.5.6.1) 控制平均住院日及持续改进。(4.5.7.4) 住院超过30天患者的管理。(4.5.7.5) 手术医师能力评价与再授权制度与程序（知晓率100）(4.6.1.2) 手术治疗管理与持续改进 手术分级管理（知晓率100）(4.6.1.
10、1) 术前评估内容。(4.6.2.1) 重大手术审批管理制度。(4.6.4.1) 急诊手术管理制度。(4.6.4.2) 术后常见并发症的预防与处理。(4.6.7.2) 非计划再手术管理制度与流程。(4.6.8.3) ,新疆维吾尔自治区第一济困医院 The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,病历检查提示,病历抽取方式 抽查病历范围为评审前6个月。由评审员从选定病种ICD10编码的顺序，随机抽取病历20份，其中出院10份、死亡5份、运行5份。,新疆维吾尔自治区第一济困医院 The
11、 First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,医 疗 质 量 与 安 全 管 理,质 量 纵 向（条状）评 价,质 量 横 向（块状）评 价,质 量 重 点 评 价,三,新疆维吾尔自治区第一济困医院 The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,决策层,院 长,副院长,医院质量管理与安全管理委员会,医疗质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理
12、委员会等,质量管理第一责任人,院领导在质量管理中起领导作用,1、院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。 2、定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。,新疆维吾尔自治区第一济困医院 The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,控制层,质量管理部门,各职能部门,对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能，运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控。,履行本领域质量与安全管理职
13、责，制订并实施质量管理工作计划与考核方案，对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。,新疆维吾尔自治区第一济困医院 The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,执行层,科主任,科室质量与安全 管理小组,履行本领域质量与安全管理职责，制订并实施质量管理工作计划与考核方案，对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。,科主任是科室质量与安全管理的第一责任人； 科室质量与安全管理小组对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。运用质量管理办法与工具进行持续质
14、量改进。,新疆维吾尔自治区第一济困医院 The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,质量纵向（条状） 评 价 1、医疗质量管理组织 2、医疗质量管理与持续改进 3、医疗技术管理 4、临床路径和单病种质量管理与持续改进 5、住院诊疗管理与持续改进 6、手术治疗管理与持续改进26、其他特殊诊疗管理与 持续改进 27、病历（案）管理与持 续改进,质量模向（块状）评价 7、麻醉管理与持续改进 8、急诊管理与持续改进 9、重症医学管理与持续改进 10、感染性疾病管理与持续改进 11、中医
15、管理与持续改进 12、康复治疗管理与持续改进 13、疼痛治疗管理与持续改进 14、精神科疾病的管理与持续改进 15、药事和药物使用管理与持续改进 16、临床检验管理与持续改进,17、病理管理与持续改进 18、医学影像管理与持续改进 19、输血管理与持续改进 20、医院感染管理与持续改进 21、介入诊疗管理与持续改进 22、血液净化管理与持续改进 23、临床营养管理与持续改进 24、医用氧舱管理与持续改进 25、放射治疗管理与持续改进,新疆维吾尔自治区第一济困医院 The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Re
16、gion,厚德精医 博爱惠民,医疗质量重点评价 评价内容 管理体系是否健全质量、药事、院感等 是否有管理诊疗技术、各类人员、服务环境 方式是否科学信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性 是否有效果局部、整体 评价方法 标准之间有重复，多个角度印证 从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性,新疆维吾尔自治区第一济困医院 The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region,厚德精医 博爱惠民,医疗质量重点工作内容,单病种管理,临床路径管理,抗菌药物管理,围手术期管理,危急值报告,医疗投诉管理,不良事件管理,病案质量管理,
