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1、临床检验申请单及 报告单的规范化,申请单与报告单,传统的模式为“二合一”弊大于利交叉感染、查询困难、被动“挨打”建议两者分开(逐步)保证中文,最好为中英文,申请单,申请单可具有个性化,不必统一格式但信息应完整方便医生、提供可选择信息应有方便撕下的副联及流水序号实验室保存,备查,报告单,信息充足 分级报告(缩短报告时间)纸张大小应视项目而定,同时考虑病历要求 备份(打印及电子),确保安全,备查,报告单应包括的信息,清晰明确的检验标识,适当时还包括测量方法 发布报告实验室的标识或名称 患者的唯一标识和地址,如可能,注明报告的发送地 检验申请者的姓名或其他唯一性标识和申请者地址 原始样品采集的日期和
2、时间及接收时间,发报告的日期和时间,如果没有在报告中注明,也应保证在需要时可以随时查到 原始样品的来源、类别 以SI单位或可以溯源至SI单位的单位 必要时,进行结果评论,报告单应包括的信息,报告人的标识(签字或签章) 修正时,应提供原始结果和修正后的结果 应有审核人的标识(签字或签章) 摘自ISO/DIS 15819,报告单应包括的信息,临床检验报告单格式,北京市临床检验报告 医院 科(室) N0:00000000109地址: 电话: 检验编号: 患者姓名 标识号 申请日期 月 日 采样时间 月 日 时 分 性别:男 女 科别 床号 申请医师 采样者 出生 年 月 诊断 标本种类:血、尿、便
3、记帐: 元,收样时间: 年 月 日 时 分 报告日期 年 月 日 时 分 检验者 签发者_ 备注:标本状态:溶血、黄疸、乳糜 签字 结果评论:_ 签字 此报告仅对送检标本负责、结果供医师参考。结果审阅 时间 年 月 日,注明了地区、医疗机构、实验室或独立实验室 检验科室的地址及电话,便于患者联系 除报告单流水序号(NO:)外,还增加了“检验编号”,防止因检验编号填写无固定地方,随便书写,造成检验单不严肃 有些固定内容可事先打印好,内容说明(一),患者“年龄”改为“出生年月”,这比“年龄”更为确切 “标识号”在结果查询,信息整理、交流十分重要,在条码未广泛应用前,可以用病历号、也可以用身份证来标
4、识 “标识号”在结果查询,信息整理、交流十分重要,在条码未广泛应用前,可以用病历号、门诊号、也可以用身份证来标识,内容说明(二),“采样人姓名”,如患者自己采的标本,必须注明 “记帐”即是“收费”。可由护士站(住院患者)、收费处(门诊患者)记帐,检验人员也可记帐,内容说明(三),“编码”是指检验项目的“代码”,本处暂用北京市物价局北京市统一医疗服务收费标准所用的“编码” “提示”指的是高于或低于正常参考范围上限或下限的提示,高于正常参考范围上限的用“H”表示,低于正常参考范围下限的用“L”表示,内容说明(四),“收样时间”要求填写到“分”,收样者收样时要核对采样与收样时间的间隔,及标本的外观(
5、如标本量、有无用错真空采血管、抗凝血中有无凝块、容器有无破损等),如有不合格情况,可拒收,如特殊性况无法拒收时,应在“备注”栏中注明,内容说明(五),“签发者”即通常称为“复核者”,“签发者”除“复核”结果外,还应决定结果可否发出,是否要复查或与临床医师联系 项目名称中文,附加英文缩写,内容说明(六),“标本状态”如标本有溶血、黄疸、乳糜等情况要注明;标本有缺陷 的情况也要注明。“标本状态”对检验结果可能产生的影响在“结果评论”中应予以简要说明 “此报告仅对送检标本负责、结果供医师参考”,提醒临床医师必须结合病人症状,体征及其他检查情况综合考虑,并重视送检标本的质量,内容说明(七),“结果审阅
6、”指的是临床医师要及时看检验结果报告单,并填写看检验报吿单的时间,因标本留验有一定时间限制,要求临床医师及时观看检验报告单,如有疑问可及时复验,内容说明(八),北京检验项目编码规则说明,这一“编码”的规则是:“W”是“物/卫”的第一个字,后有10个阿拉拍字组成,首两位01-04为四个门类,“检验收费”属W03;第三、四位是“亚类”(专业分类),如W0301为“临床病理学及临床细胞学检验”,W0302为“临床血液学检验”,W0307为“临床病理学及临床细胞学检验”,等等直至W0314“临床实验室及其它检验”、第五、六位是“小类”(检验内容的归类),如W030201为“血液常规检验”,W03020
7、2为“血液一般检验”等等;最后4位具体检验项目,如W0302010001为“红细胞计数”,W0302010002为“红蛋白测定”等等。,项目编码举例,W0307 临床化学及特种蛋白检验 W030701 临床化学基础检验 W0307010001 总蛋白定量 W0307010002 白蛋白定量 W0307010027 谷丙转氨酶 W0307010049 血钾 W030702 临床化学特殊检验 W030703电泳分析 W030704 特种蛋白 W030705其它 W0308 临床微生物检验 W0309 临床血清学及免疫学检验 W0310 临床分子生物学及基因检验,结果复核建议,1、对临床申请是否响应
8、(项目) 2、室内质控结果、单位、小数点 3、异常结果: (1)与临床诊断符合程度 (2)以前结果比较(动态观察,信息系统 应有此功能) (3)复查(原标本或另采集标本) (4)与临床联系,从检验项目的申请、采样、样本验收、检验、标本状态对结果影响的评论及临床医师对检验结果的及时审阅,都有相关的规定,一定程度上保证了“临床检验报告单”这一病历资料的完整性,本检验报告单的特点,对检验整个过程(分析前、分析中、分析后阶段)质量保证及责任的落实起到了促进作用 有利于临床实验室的质量管理,也有利于医疗质量的提高,本检验报告单的特点,现存问题,1、自动分析仪打印格式不相同,LIS不统一 2、单项检查如何处理(A4或1/2A4) 3、国产试剂、进口试剂如何区别? 4、基层医院怎么办? 5、微生物、骨髓像检查须另设计格式 6、仿伪问题,感谢各位!,