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1、放射性脑病学习笔记,2016年3月,Page 2,病例回顾,李某，女，61岁，主因“反复头晕1年余”于2016-03-08以“颅内病变、椎动脉”收入神内3组。 现病史：1年多来反复出现头晕，头部昏蒙感，不伴视物旋转、耳鸣及听力下降、恶心呕吐、肢体麻木无力、视物成双或黑蒙、言语不清等。每日发作数次，持续数小时至数天。近1月头晕频繁，持续头部昏蒙感 。 既往史：2011年出现听力下降，2012年查明为鼻咽癌所致，2012年5月在中国科学院肿瘤医院行放疗术，诊断P鼻咽低分化鳞癌T3N0M0期侵犯左鼻腔、翼内板、翼突根部、翼腭窗、蝶窦底。2013年、2014年行双耳置管术。高脂血症6年。,Page 3
2、,神经系统查体：神清，精神好，高级皮层功能正常，粗测双耳听力下降，余颅神经正常。四肢肌张力正常，右上肢近端肌力5-级，余肢体肌力正常，四肢腱反射正常，左侧Russep征（+），右侧Babinski征（+），四肢针刺觉对称，共济检查正常。 头颅MRI(仁博医院，2016-02-16）：左侧颞叶异常信号。 入院诊断：颅内病变脑转移瘤？颅内原发肿瘤？放射性脑病？鼻咽癌放疗术后,Page 4,病例回顾,脑脊液：清亮透明，压力145mmH2O 常规：细胞总数2*106/L, 白细胞2*106/L（-） 生化：蛋白，糖，氯（-） 涂片：新型隐球菌、抗酸染色、革兰氏染色（-） 免疫球蛋白：免疫球蛋白A0.4
3、2mg/dl TORCH：(-) Hu, Ri, Yo：(-) OB+24h IgG合成率：（-） MBP（协和）：(-) NMDA（协和）：(-) 病理：镜下见少量淋巴细胞、单核细胞，个别红细胞。 细胞学（协和）：未回,Page 5,头颅MRI+增强+DIW（我院，2016-03-10）：左侧颞叶异常信号；左侧咽隐窝变浅、两侧乳突炎。 PET-CT（我院，2016-03-18）:MRI所示左侧颞叶异常信号区葡萄糖代谢减低，放疗后改变可能,Page 6,头颅MRI+DWI+增强,Page 7,头颅MRI+DWI+增强,片子T1,T2,FLAIR,DWI,增强，矢状位，冠,Page 8,Page
4、 9,Page 10,头颅MRI+DWI+增强,Page 11,全身PET-CT,Page 12,病例回顾,出院诊断：左颞叶病变放射性脑病可能性大鼻咽癌放疗后,文献学习,放射性脑病 Radiation encephalopathy,内容,诊断,放射性脑病( radiation encephalopathy REP) 是指脑组织受到放射线照射，并在多种因素联合作用下导致神经元发生变性、坏死而引发的中枢神经系统疾病。脑部肿瘤所致的脑实质内局灶性损伤可与放射性坏死于脑水肿并存。放射性坏死有其独特的时间顺序和病理生理特点。,急性期： 1月，放射线破坏血脑屏障 早期延迟型： 1月-6月，白质损伤为特征，
5、伴脱髓鞘和血管炎性水肿 晚期延迟型： 6月-2年，放射性坏死和弥漫性脑萎缩 放射性坏死主要在白质，病理表现为凝固性坏死（小动脉损伤和血栓形成造成血管闭塞）,颞叶型,脑干型,小脑型,混合型,REP,发病部位,REP的发生与放射源、单次剂量、总剂量的分割和总的治疗时间有密切关系。放射剂量越大，照射面积越广，越易发病。目前认为，常规分割照射：全脑TD5/ 5 5500cGY ，25%脑TD5/5 6500cGY ，超过此限值可能引发REP 。,REP 发生尚与年龄、身体状况、血管硬化程度、多程放疗、机体免疫状况、个体差异、是否联合应用化疗等多因素有关。,、放射线直接损伤。、脑血管系统的继发损伤。、免
6、疫损伤机制。由症状及临床表现分析，急性期REP 、早期延迟型REP 的发生可能与放射线直接损伤、免疫损伤关联更密切；对晚期延迟型REP 而言，血管因素可能是其发生的首要机制。,放射性脑病可以是致命的，它可引起占位效应，出现癫痫、局灶性神经功能缺损、颅内压增高和脑疝等综合征。 急性期：以急性颅高压表现为主：头痛、头晕，严重时有恶心、呕吐、视乳头水肿等。 早期：（儿童）嗜睡综合症、学习、记忆力下降，部分患者可以出现烦躁、不自主哭闹等精神异常症状。 晚期：放射性坏死-局灶性病变弥漫性脑萎缩-认知下降、人格改变、步态不穏,诊断临床表现,额、颞叶受损患者可出现定时、定向力障碍，甚至出现痴呆、癫痫发作；脑
7、功能区损伤可造成相应的神经功能缺失，如偏瘫、失语、失认等。 脑干损伤可有颅神经和锥体束损害症状，如复视、呛咳等； 小脑受损导致共济失调、肌张力异常。,诊断晚期临床表现,精神状况：颅内压增高者、幕上损伤者 皮层功能：失语、失用、注意力、忽视、空间视觉、计算力、记忆力等 颅内压增高者：眼底 放射性坏死往往是局灶性病变，因此应仔细检查有无局部、单侧或不对称的感觉、运动、共济障碍。,诊断体征,诊断检查,首选MRI检查，早期表现为脑水肿，T1w1上呈低信号，T2W1和质子密度加权像时呈高信号，可无或有轻度占位效应，晚期形成液化坏死时，则会出现清楚的T1w1上呈低信号，T2W1高信号。尽管如此，放射性脑坏
8、死与肿瘤复发及感染性病变在传统性MRI上常不能区别。灌注加权成像、MRS、MRP等方法可进一步确诊。PET 在鉴别脑肿瘤复发和放射性脑坏死方面也优于CT和MRI。,诊断MR检查,CT 对诊断放射性坏死并没有太大的帮助。只是在放射性脑病的急性期用于鉴别脑出血、梗阻性脑积水等病变时有用. 常规的MRI、CT、ECT和PETFDG、SPECT对鉴别放射性脑病和肿瘤复发还有一定的困难。 MRT1, T1增强, T2, T2FLAIR, 质子密度相都没有足够的证据鉴别放射性坏死和肿瘤复发,Page 25,PET-FDG,PET-FDG/SPECT:肿瘤代谢较正常脑实质和放射性坏死代谢快。 PET-FDG
9、鉴别肿瘤与卒中、脱髓鞘、脑脓肿等疾病；但对于肿瘤复发与放射性脑病的鉴别仍然有一定的困难。 PET-FDG的缺点：在鉴别放射性脑病时，它的特异性和敏感性与多种不同因素相关。 颞叶和脑干部位的分辨率下降。 放射性脑病区的炎细胞可显示代谢活动增强，误将此改变认为是瘤复发，瘤细胞也可表现为低代谢活动。,Page 26,磁共振波谱分析（MRS）,MRS为鉴别放射性脑病和肿瘤复发提供了一个新的、定量检测手段 。组织学检查证实了这一点。 MRS 可测量脑部不同的代谢值： 肌酸表示细胞生物学能量 胆碱 (Cho)复合物反映膜代谢状况。 N-乙酰天冬胺酸是神经元氨基酸代谢的标记。 乳酸 (Lac)反映无氧代谢,
10、Page 27,磁共振波谱分析（MRS）,胶质瘤时，波谱峰值位于 Cho处，与正常脑组织比较，肌酸波谱峰值更高。 放射性坏死时，Cho, NAA, and creatine 处波谱较正常脑组织峰值下降。 综上所述，影像学为临床提供了更多的信息，但并不能最终确诊，活检和手术从某种意义上讲是不可替代的。,Page 28,文献回顾-鼻咽癌放疗后放射性脑病的MRI表现,谢艺才，李耀志，高健全.鼻咽癌放射性脑病57例的MRI诊断.广西医学杂志，2009,(31):50,回顾57例，共79个病灶（2009年） REP部位：颞叶底部（81%），脑干（11.4%），小脑（1.3%），多叶（6.3%） 信号：T
11、1低，T2高（89.9%），T1等，T2等（3.8%），T1T2与脑脊液相仿完全囊变（6.3%） 强化：无强化（19%），脑回强化（25.3%），花环（26.5%），环状（22.8%），结节团块（6.3%） 随访31例（随访时间不详）：6例水肿吸收，强化灶缩小；9例无改变；8例增大；4例原病灶缩小但出现新病灶，强化病灶消失而出现囊性病灶（21-32个月）,本例患者头颅MRI:T1,T2,诊断MR检查,诊断诊断标准,有头颈部放射治疗史，TD50GY； 临床表现早期多可见较典型的嗜睡综合症，晚期主要为放射性脑坏死及严重的神经功能障碍； 影像学检查显示病变部位与照射野的范围基本一致，病灶主要分布在颞
12、叶、脑干、小脑； 有典型的影像学(CT、MRI、PET) 或MRS 表现； 除外新生肿瘤或肿瘤复发。一般而言，明显的影像学异常和较轻的临床表现常是早期REP 最突出的特征。,诊断鉴别诊断,脑转移瘤 鼻咽癌颅内侵犯 颅内胶质瘤 脑脓肿 (5)病毒性脑炎 (6)变态反应性脑炎,3-D Pie Chart,Block Diagram,Diagram,稳定细胞膜、溶酶体膜，抑制变态反应,改善与维护血脑屏障完整的功能,稳定脑血管壁的通透性，改善水肿,REP,Diagram,提高组织的氧合能力,加速侧支循环的建立,降低血管通透性,REP,Diagram,指征： 1、进行性神经功能障碍。 2、颅内压增高。
13、3、长期依赖激素。 4、影像学提示广泛脑水肿和占位效应、病灶已液化坏死 囊性变者。,术式：1、病灶局部切除术。2、去骨瓣外减压术。,Block Diagram,痊愈,显效,有效,无效,症状完全消失，生活完全自理，CT或MR1复查病灶基本消失。,症状大部分消失，肢体肌力提高级或以上，生活基本自理，CT或MRI复查病灶明显缩小。,病情有一定改善，肢体肌力提高I级，CT或MRI复查病灶较治疗前缩小。,症状和体征无变化或加重。,REP 虽经系统治疗，多数患者仍会后遗认知、定向力、智能及记忆力障碍，并因此丧失劳动能力和社会交往能力。因此，一定要重视REP 的预防，正确使用TDF (时间、剂量、分割)，注重CRE( 累积放射效应) 是预防REP 的关键。放射治疗前正确射野，治疗时正确摆位、保证摆位的重复性是预防REP 的基础。,Page 41,转移瘤和胶质瘤,Page 42,学习体会,有放疗病史不能武断诊断放射性脑病，一定要仔细排除其他疾病。同时还应观察有无放射性脊髓病、周围神经病。 脑脊液检查不具有特异性，一般作为除外其他疾病的检查。此患者CSF中蛋白不高。CSF所检测的蛋白为血脑屏障破坏后血浆蛋白及脱髓鞘的免疫球蛋白。推测该患者放射性损伤未破坏血脑屏障以及引起大量髓鞘的脱失。 应查眼底、脑电图、头颅MRS。 应随访，观察症状及影像学变化。,43,Thank You !,
