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1、口腔中级医师考试培训- 口腔修复学,1、早期单独发生在口内的天疱疮常难诊断，若出现边缘扩展现象或 阳性，则有助于诊断。 2、对口腔白斑的治疗目前尚无特效治疗方法。但首先应 ，例如戒烟和去除不良修复体。 3、检查某班15岁学生50名，其中龋病者10人，一年内新发龋病5人，龋失补牙数为：D=60，M=2，F=38，龋失补牙面数为：D=120，M=10，F=70，这班学生龋均为 ，龋面均为 ，患龋率为 ，龋病发病率为 。,上节课内容复习,4、社区牙周指数(CPI)操作简便，重复性好，适合于大规模的口腔流行病学调查。检查内容为 、 和 。5、分级预防 A.一级预防 B.二级预防 C.三级预防 龈上洁治
2、，去除菌斑和牙石 口腔健康教育和指导 义齿修复失牙，重建功能 根管治疗 窝沟封闭,一、病史采集 （一）主诉 主诉是患者就诊的主要原因和迫切要求解决的主要问题。内容常常是患者感觉不适，如疼痛、过敏、肿胀等；功能障碍，如咀嚼或发音不便；影响社交活动和美观，如口臭、缺牙、牙折、牙形态异常、牙变色等。 （二）系统病史 系统疾病在口腔内的表现如牙周炎可受糖尿病、绝经期、妊娠或抗惊厥药的影响。传染性疾病史如乙肝、艾滋病或梅毒等传染病的患者或携带者，可成为交叉感染源，对医务人员或其他患者构成威胁，应采取适当的预防措施。,口腔检查与修复前准备,（三）口腔专科病史 一般包括开始发病的时间、原因、发展进程以及曾接
3、受过的检查和治疗，对牙缺失的患者还应了解缺失原因及时间。牙周病所造成的牙缺失的修复预后较龋坏或外伤所致的牙缺失差，这是因为前者的骨组织对义齿的支持能力较弱且吸收较快。 （四）家族史 对于某些与遗传因素有关的口腔疾病，如先天无牙、错合畸形、牙周病等，尚需对患者家庭成员有关类似疾病作进一步了解，为诊断和治疗提供参考。,二、口腔检查 1颌面部检查 (1)面部皮肤颜色、营养状态。 (2)颌面部外形的对称性。 (3)颌面各部分之间比例关系是否协调对称，有无颌面部畸形，面下1/3的高度是否协调。 (4)口唇的外形，笑线的高低，上下前牙位置与口唇的关系。 (5)侧面轮廓是直面型、凸面型还是凹面型，颅、面、颌
4、、牙各部分的前后位置和大小比例是否正常，有无颌骨前突或后缩等异常情况。,2颞下颌关节区的检查 (1)活动度的检查：用手指触摸颞下颌关节区，检查双侧髁突运动的大小及对称性，触诊时注意患者有无疼痛反应、疼痛的部位、疼痛的性质和触发区等。 (2)关节弹响的检查：活动时有无弹响，弹响的性质，出现在开闭口的哪一阶段，是否伴有疼痛等。 (3)外耳道前壁检查：用手指触诊外耳道前壁，嘱患者作开闭口正中咬合，检查上下颌牙列紧咬时双侧髁突对外耳道前壁的冲击强度是否一致。 (4)开口度及开口型：开口度是指患者大张口时，上下中切牙切缘之间的距离。正常人的开口度为3.74.5cm，低于该值表明有张口受限。开口型是指下颌
5、自闭口到张大的整个过程中，下颌运动的轨迹。正常的开口型下颌向下后方，左右无偏斜，正面观直向下。 (5)下颌侧方运动：下颌最大侧方运动范围正常情况下约为12mm。,3口腔内的检查 (1)口腔一般情况：包括牙列的完整性，牙体缺损的类型与范围，口腔卫生情况，有无修复体存在，修复体质量如何，唇、颊、舌、口底、前庭沟、软硬腭等有无异常。 (2)牙周检查：牙周检查能反映菌斑积聚、患者个体反应情况以及牙周破坏的严重程度。临床上常用的牙松动度测量和记录的方法有两种。 1)以牙松动幅度计算： I度松动：松动幅度不超过lmm。度松动：松动幅度为l2mm。度松动：松动幅度大于2mm。 2)以牙松动方向计算： I度松
6、动：仅有唇（颊）舌向松动。 度松动：唇（颊）舌向及近远中向均有松动。 度松动：唇（颊）舌向及近远中向松动；并伴有垂直向松动。,(3)牙列检查：包括牙列缺损的部位及数目，天然牙的健康状况，有无龋坏，活力状态如何，有无牙折裂，牙缺损及磨耗情况如何，口内充填及修复情况等。另外，检查还包括牙列的大小，形状，基牙是否有移位、倾斜和伸长的现象。 (4)合关系检查 1)正中合位的检查：上下牙列是否有广泛均匀的合接触关系；上下颌牙列中线是否一致；上下第一磨牙是否是中性合关系；前牙覆合、覆盖是否在正常范围之内；左右侧合平面是否匀称。 2)息止颌位的检查：比较息止颌位与正中合位时，下牙列中线有否变化；合间隙的大小
7、有无异常。 3)合干扰检查：仔细检查正中咬合和前伸、侧向咬合移动时，有无牙尖干扰。,(5)缺牙区情况：检查缺牙区间隙大小是否正常，牙槽嵴有无妨碍修复治疗的骨尖、倒凹、骨隆突等。一般拔牙后2个月后可进行可摘局部义齿、全口义齿修复，拔牙3个月行固定义齿修复。为避免患者长期忍受无牙之苦，在伤口未完全愈合时可进行即刻义齿修复，待牙槽嵴吸收稳定后行义齿重衬或重新制作。 对伴有牙槽嵴和颌骨缺损的患者，应视缺损的部位、大小和范围，影响功能和美观的程度，选择合适的修复方法。一般而言，对于少量牙槽嵴缺损的牙缺失，既可用固定义齿也可用可摘式义齿修复；对于较大的牙槽嵴缺损的牙缺失，需选择可摘式义齿修复，可利用其基托
8、恢复缺损的外形，对更大范围的牙槽嵴缺损甚至颌骨缺损，则需按照颌面缺损的修复原则处理。,(6)无牙颌口腔专项检查 1)上下颌牙槽嵴的大小、形态和位置。 2)牙槽嵴的吸收情况。 3)口腔黏膜检查，口腔黏膜色泽是否正常，有无炎症、溃疡及瘢痕。 4)舌的检查，包括舌的大小、形状、静止状态时的位置，以及功能活动的情况。 5)唾液分泌量及黏稠度的检查。 6)原有修复体的检查：患者如配戴有修复体，应了解患者要求重做的原因，检查原义齿与口腔组织的密合情况，咬合关系是否正确，外形是否合适，义齿对牙龈、黏膜有无刺激以及该义齿行使功能的效果如何等。分析评价原修复体的成功与失败之处，并作为重新制作时的参考。,三、X线
9、检查 X线检查是诊断口腔颌面部疾病的一种重要的常规检查方法，能为临床检查提供十分有用的补充信息。 X线牙片能确定牙根及牙周支持组织的健康状况，了解牙根的数目、形态及长度，有无根折、根管充填等情况。 X线曲面断层片对确定牙槽骨内是否有残根存留，有无第三磨牙埋伏阻生很有帮助。 颞下颌关节X线侧位片可了解关节凹、髁突的外形以及髁突与关节凹的位置关系。 头颅定位片可用以分析颅、面、颌、牙的形态、位置及其相互间的变化关系。,四、修复前准备 （一）口腔的一般处理 1处理急性症状：对由牙外伤、急性牙髓炎及慢性牙髓炎急性发作、牙槽脓肿，以及颞下颌关节紊乱病引起的不适，应及时处理。 2保证良好的口腔卫生：口腔卫
10、生状况直接关系到牙龈、牙周组织的健康以及修复效果和修复体的使用寿命。同时，牙结石、牙垢等在牙面上的大量附着，将影响印模的准确性，所以修复前对牙结石和牙垢应彻底洁治清除。 3拆除不良修复体：对设计不当、制作粗糙、质量低劣、危害健康组织的修复体，或修复体已经失去功能，并刺激周围组织而又无法改正时，应予以拆除。,4治疗和控制龋病及牙周病 (1)龋病：对龋坏造成硬组织缺损的牙，若常规充填治疗可获得满意疗效者可选作义齿的基牙。牙髓受累时应行根管治疗，对拟作固定义齿基牙的牙髓状况疑有病变时，应作预防性的根管治疗，避免修复完成后又不得不将修复体拆除重做，造成不必要的损失。 (2)牙周病：牙周病患者常伴有不可
11、逆性持续的骨丧失，应尽早予以控制和治疗，必要时进行系统的牙周病治疗。,（二）余留牙的保留与拔除 1松动牙：对松动牙的处理应视其具体情况而定；有些松动牙是由不良修复体或创伤合所致，病因去除后可逐渐恢复稳定。一般来说，对于牙槽骨吸收达到根2/3以上，牙松动达度者应拔除；对未达到这一严重程度的松动牙，经有效治疗后尽量予以保留。 2残根：确定残根的拔除或保留应根据牙根的缺损破坏范围、根尖周组织的健康状况，并结合治疗效果与修复的关系综合考虑。如果残根破坏较大，缺损达龈下，根尖周组织病变范围较广泛，治疗效果不佳者，可考虑拔除；如果残根较稳固，根尖周组织无明显病变或病变范围较小，同时对义齿的支持和固定有作用
12、者，则应进行根管治疗后保留。 3根分叉受累牙：健康成人牙槽骨嵴顶端位于釉牙骨质交界根尖方向1.5mm左右。根分叉受累的程度根据临床指标可分为四类。,第一类：牙周支持结构在垂直方向有不超过3mm的少量丧失，在根分叉处作水平横向探诊可测得1mm深度，X线片上无明显的骨吸收。 第二类，牙周支持结构垂直方向丧失超过3mm，根分叉水平方向可探入1mm以上，但尚不能穿通到对侧。X线片上显示骨吸收比较明显，但仍有相当的骨与牙周膜结构保持完整。 第三类：根分叉处牙槽骨已发生穿通性损坏，用探诊器械可穿透到对侧（如从颊侧穿到舌腭侧），但穿通的隧道为龈组织所充填，肉眼观无贯通现象。 第四类：X线片明显的骨丧失，根分
13、叉完全暴露，水平方向的穿通凭肉眼可感知。 多根牙根分叉受累较轻时，通过龈上洁治、龈下刮治、牙龈切除术或牙龈成形术以及保持良好的口腔卫生等措施，能够有效地控制其病变且预后较好。 如果根分叉受累严重，则需另外采取牙-骨成形术、牙根切断术或牙根切除术，尽可能将患牙保留。,（三）口腔软组织处理 1治疗口腔黏膜疾患:如口腔黏膜有溃疡、白色损害等黏膜病，必须先做治疗，以免造成对黏膜的刺激，致使疾患加剧。 2舌系带的修整:如唇舌系带附着点接近牙槽嵴顶，系带过短，影响义齿的固位和功能，则应进行外科修整。 3瘢痕组织的修整:口腔内如有瘢痕组织，当对义齿的固位稳定有影响时，可考虑予以修整。 4对松动软组织的修整:
14、有时由于戴用不良修复体过久，以致骨质大量吸收，牙槽嵴表面被一种松软可移动的软组织所覆盖。对于对支持义齿没有帮助的松软组织，可以在修复前给予切除。,（四）牙槽骨的处理 1消除有碍的骨突：牙齿拔除后由于骨质的吸收不均，常可形成骨尖或骨突。若经过一段时间后仍不消退，且有压痛，或有明显倒凹，妨碍义齿摘戴时，应进行牙槽骨修整，一般在拔牙后1个月左右修整较好。 2骨性隆突修整术：骨隆突系正常骨骼上的骨性隆起，组织学上与正常骨组织无区别。过大的骨隆突在义齿摘戴时，引起组织破溃疼痛，严重者义齿无法戴入使用。骨隆突常发生在：下颌前磨牙舌侧，一般双侧对称，也可为单侧，其大小不一，也称为下颌隆突；腭中缝处，呈嵴状隆
15、起，也称为腭隆突；上颌结节，结节过度增生形成较大的骨性倒凹。对双侧上颌结节肥大的情况，常常只需修整一侧上颌结节，解决妨碍义齿就位的问题即可。 3前庭沟加深术：牙槽嵴过度吸收致使义齿的固位差时，可施行前庭沟加深术。该手术通过改变黏膜及肌肉的附着位置（在上颌位置上移，在下颌位置下移），增加牙槽嵴的相对高度，从而增加义齿基托的伸展范围，扩大基托接触面积，达到增强义齿稳定性和固位力的作用。,一、病因及临床表现 牙体缺损的病因涉及修复治疗的设计和修复体的选择与制作，最常见的原因是龋病，其次是外伤、磨损、楔状缺损、酸蚀和发育畸形等。 1龋病：表现为牙体硬组织的变色、脱钙软化和龋洞形成，病变进一步发展可造成
16、牙冠破坏，并可伴随牙髓充血、牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎、根尖周脓肿等。龋坏严重者，可造成牙冠部分或全部破坏，形成残冠、残根。 2牙外伤：牙外伤所致的牙体缺损称为牙折。牙折常由牙冠受到意外撞击或咬硬物引起；有些牙冠存在隐裂、牙尖磨损不均导致高尖陡坡，或因龋坏造成的薄壁弱尖以及死髓牙、牙质强度下降等，也可在正常合力下引起牙折。牙外伤轻者表现为切角或牙尖嵴局部小范围折裂，重者可出现整个牙冠折裂或冠根折断。,牙体缺损,3磨损：表现为牙冠合面降低，常由不良咀嚼习惯及夜磨牙等引起。牙齿在行使正常功能时也可造成生理性的磨耗，但这种磨耗效应的积累即增龄性磨损。伴随磨损可能有牙本质过敏、牙髓炎、牙周感染等症状。全牙列重度磨损会造成垂直距离降低，可能引起颞下颌关节功能紊乱。 4楔状缺损：又称牙颈部V形缺损。常表现为尖牙唇面，前磨牙颊面的牙颈部楔形凹陷缺损。主要是由于横形刷牙习惯，刷牙时用力过大，局部应力集中或与酸共同作用的结果。常伴有牙本质过敏、牙龈退缩，严重者可出现牙髓暴露甚至出现牙折。 5酸蚀症：是牙齿长期受到酸雾作用而脱钙，造成牙齿外形损害。常见于经常接触盐酸、硝酸等酸制剂的工作人员。表现为前牙区唇面切缘呈刀削状的光滑面，向切端渐薄。常伴有牙本质过敏，牙冠呈现褐色斑。,
