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1、慢性肾衰竭的骨代谢异常与阿法迪三治疗临床实践,厦门大学附属第一医院肾内科 张燕林,内 容,CKD-MBD的KDIGO指南 矿物质代谢异常 继发性甲状旁腺功能亢进 ROD防治策略 ROD治疗问题的探讨 阿法迪三治疗临床实践,CKD-MBD的KDIGO指南,“肾脏疾病改善全球预后”指导委员会（ KDIGO）KDIGO.Kidney.Int,2006,69:1945-1953,Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)KDIGO is a global non-profit foundation dedicated to improving t
2、he care and outcomes of kidney disease patients worldwide.,CKDMBD的KDIGO指南,CKD-MBD的概念由于慢性肾衰竭肾性骨病均伴有钙磷代谢紊乱及甲状旁腺功能紊乱，近年来将肾性骨病的概念扩展为“慢性肾脏病矿物质骨代谢异常”慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD)（chronic kidney disease-mineral and bone disorder)CKD-MBD是全身性疾病，具有下列一个或一个以上表现：1.钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度异常；3.血管或其他软组织
3、钙化。,CKD-MBD初始评价,血钙（经白蛋白校正的离子钙或总钙） 血磷 iPTH AKP或骨特异性碱性磷酸酶(BAP) HCO3- 软组织钙化的影像学资料,6,类型 实验室指标异常 骨病 血管或其他软组织钙化 L + - - LB + + - LC + - + LBC + + +,7,CKD-MBD的分类,L:实验室指标异常； B:骨病 ； C：血管或其他软组织钙化,矿物质代谢异常,钙代谢异常慢性肾衰竭钙摄入肾脏1羟化酶1，25二羟胆钙化醇血钙高磷血症骨钙甲状旁腺脱钙作用抵抗血钙GFR60ml/min1.73m2血总钙、游离钙校正的总钙总钙(mg/dl) 0.84血清白蛋白(g/dl)低钙血
4、症是肾性骨病、继发性甲旁亢和(或)死亡率增加的危险因素,矿物质代谢异常,磷代谢异常慢性肾衰竭血液透析患者80%以上存在高磷血症。高磷血症是导致继发性甲旁亢的重要原因之一。高磷血症可引起心血管钙化、钙磷乘积增加，可引起转移性钙化。高磷血症是血透患者死亡的独立危险因素，血清磷1. 6mmol/L，死亡相对危险度明显增加,矿物质代谢异常,Block，et al. J Am Soc Nephrol，2004，15：2208-2218,磷代谢异常高磷血症的原因残余肾功能下降，高磷又促进吸收增加，磷从骨骼释放到细胞外液，磷的摄入增加，每天蛋白质含磷1216mg当GFR明显下降时，PTH降低肾小管对磷的重吸
5、收，增加尿磷排泄能 力下降应用活性维生素D，可促使肠道对磷的吸收增加，使磷与其结合剂的亲和力下降30 40%,矿物质代谢异常,继发性甲状旁腺功能亢进 secondary hyperparathyroidism，SHPT,SHPT的发病机制 低血钙低血钙抑制钙受体活化prePTH转录 PTH 甲状旁腺增生 SHPT 高血磷 高血磷直接刺激甲状旁腺增生 抑制活性维生素D对SHPT的治疗作用 促进PTHmRNA信号传导，促进PTH合成 1，25-OH）2D3合成减少、受体密度减少、受体后低钙，钙调定点上调,13,继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）,甲状旁腺功能亢进性骨病-高转化性骨病,14,继发性甲
6、状旁腺功能亢进（SHPT）,SHPT的组织病理学表现,以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征,CKD患者发生继发性甲状旁腺增生及PTH水平升高，特别是当GFR2.54mmol/L)或iPTH150pg/ml，不要使用含钙的磷结合剂，合并严重血管钙化和其它软组织钙化不要使用含钙的磷结合剂。Nephorol Dial Transplant,2002,17:723-731,ROD治疗中应注意的问题探讨,25,透析液中离子钙的浓度,透析液中离子钙的浓度 1.75mmol/L 透析液中离子钙的浓度 1.50mmol/L 透析液中离子钙的浓度 1.25mmol/L 推荐?
7、透析液中离子钙的浓度 0.751.0mmol/L,用于调整活性维生素D和（或）停用了含钙磷结合剂后仍有高钙血症的患者，透析34周，根据患者病情个体化调整,阿法迪三治疗临床实践,口服冲击与每日口服阿法迪三治疗血透患者继发性甲旁亢的临床观察,目的 探讨阿法迪三治疗维持性血透患者继发性甲旁亢（SHPT）的剂量 比较口服冲击与每日口服两种方法的治疗效果及对钙磷水平的影响病人及方法： 维持性血透患者，年龄20岁且70岁，病情稳定至少1个月，透析频率每周3次 血清iPTH 200pg/mL 除外多发性骨髓瘤；骨转移瘤；肝功能异常,根据血清iPTH水平随机分为口服冲击组（A组）及每日口服组（B组）阿法迪三的
8、用量及服药方法 iPTH 200500 pg/mL：24g/周iPTH 5001000 pg/mL：48g/周iPTH 1000 pg/mL：812g/周 A组：将每周总量分两次于透析当日晚睡前空腹顿服 B组：将每周总量平均于每晚睡前空腹顿服 两组每周用药剂量相当,两组治疗前血清iPTH及钙磷水平相当，均常规口服碳酸钙 常规透析液Ca浓度为1.5mmol/L，如治疗后出现透析前和/或透析后血Ca升高（2.75mmol/L）, 则用Ca 1.25mmol/L透析液透析。如透前血钙高于2.75mmol/L（低于3mmol/L），则同时将阿法迪三 剂量减半 以iPTH 200pg/mL作为观察终点，
9、比较治疗前及治疗后4、8周的iPTH、血清Ca及磷（P）的变化,1(OH)D3治疗过程中发生严重高钙血症（Ca3 mmol/L）、高磷血症（2.33 mmol/L）或CaP70（mg/dl） 观察过程中发生其它严重不良反应,退出标准,每日口服组有2例患者出现高钙血症（5.88%）经 换用Ca1.25 mmol/L透析液透析， 减少1(OH)D3剂量50%，至8周时血钙降至正常 共13例患者出现透后血Ca升高（38.24%），其中 口服冲击组5例、每日口服组8例，经换用Ca1.25 mmol/L透析液透析，至8周时全部患者透前血Ca均保持正常,口服阿法迪三可有效治疗维持性血液透析患者的SHPT，其有效治疗剂量低于国外普遍的应用剂量(平均低约4g/周） 口服冲击治疗起效快、控制率高，高钙血症发生率低，优于每日口服治疗，尤其适用于中、重度SHPT,结 论,谢谢！,
