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1、胆道疾病病人的护理,学习目标,1、掌握：胆道疾病病人的护理措施及健康教育 2、熟悉：胆道疾病病人的护理问题、辅助检查 3、了解：胆道疾病病人的护理评估,解剖生理概要,胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、Oddi括约肌。肝内胆管起于毛细胆管，肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管,解剖结构,结石易嵌顿部位,胆囊,底,体,颈,Oddi括约肌乏特壶腹周围的括约肌 Oddi括约肌作用控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液反流。,乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占80%85%；胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占1520,胆道系统的生理功能,胆囊的生理功能,浓缩、储存和排出胆汁、 分泌:每天分
2、泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜,24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩510倍,胆管的生理功能,输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁,生理功能,胆汁,胆管,胆囊,常见病，自然人群发病率5.6 近年发病率明显增高 女性患病较男性高一倍 胆囊结石发病率 胆管结石 胆固醇结石 胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生， 互为因果,1胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆道感染 胆汁内大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶可溶性结合胆红素水解非水溶性游离胆红素 + 钙胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）,胆石形成原因,2胆管异物：虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：作为核心形成结石3胆道梗阻：胆汁淤滞，胆色素
3、在细菌作用下分解为非结合胆红素。梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩 张，胆流缓慢，有利于结石的形成,胆石形成原因,4代谢异常胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂正常状态下三种成分按一定比例组成，呈微胶粒溶解状态胆固醇代谢失调 胆汁内胆固醇浓度、 胆盐，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）,胆石形成原因,胆固醇结石胆色素结石混合性结石,胆石的分类（成分）,1胆固醇结石 占所有胆石的比例：50%（其中80%发生在胆囊） 特点：色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一，可呈多面体、球形或椭圆形切面呈放射状排列纹路X线检查多不显影,结石的类型,2胆色素结石 占所有胆石的比例：37%
4、（其中75%发生在胆管）特点：色棕褐或棕黑，大小不一可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石剖面呈层状，可有或无核心X线检查常不显影,结石的类型,3混合性结石占所有胆石的比例： 6%（其中60%发生在胆囊）组成：胆红素、胆固醇、钙盐等特点：切面呈多层状或中心放射状， 外周层状含钙较多，X线检查可显影,结石的类型,按胆石易发的部位分,胆囊结石,肝内胆管结石,肝外胆管结石,肝管分叉处,病理分型 急性单纯性胆囊炎：炎症初期 急性化脓性胆囊炎：炎症扩散 急性坏疽性胆囊炎：血运障碍,急性胆囊炎,是由于各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅、瘀滞、继发感染 急性胆管炎胆管完全性梗阻胆源性
5、脓毒症或感染性休克 病因：胆管结石、胆道蛔虫、胆管狭窄等,急性梗阻性化脓性胆囊炎（AOSC）,是肠道蛔虫上行钻入胆道造成 多见于儿童、青少年 蛔虫寄生于人体中下段小肠内，有钻孔习性，喜碱厌酸,胆道蛔虫,胆道疾病病人的护理,护理评估护理诊断及目标护理措施护理评价健康教育,护理评估,健康史身体状况 心理和社会状况,2.身体状况,（1）胆囊炎 急性胆囊炎（95%伴胆囊结石） 症状：胆绞痛（饱餐、进食油腻食物后），右上腹部持续性剧烈绞痛和胀痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐 ，发热 体征：右上腹压痛，肌紧张，MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊,检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直
6、肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。,慢性胆囊炎 症状：典型者多有胆绞痛病史不典型者：病人有厌油腻食物、腹胀、嗳气 等消化不良症状。也可有右上腹隐痛，很少有发热。 体征：可有右上腹轻压痛，不适感,（2）胆石病：肝外胆管结石,症状：夏柯三联征（Charcot征） 腹痛：剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩放射，常伴恶心呕吐 寒战、高热：高达39-40 黄疸：胆管梗阻后,（2）胆石病：肝内胆管结石,症状： 胆管和梗阻仅发生在部分肝叶、段胆管时，症状不明显，仅有轻微的肝区和患侧背部胀痛 若一侧肝内胆管结石合并感染，
7、发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时，出现消瘦、衰弱等 体征：肝不对称性肿大、肝区压痛及叩击痛,2018/9/2,（3）急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC),症状：雷诺（Reynolds）五联征即Charcot三联征 休克、神志改变 体征： 体温高达40以上，脉率快而弱，血压降低，呼吸浅快 剑突下及右上腹压痛和肌紧张，肝区叩痛 B超：肝内、外胆管扩张，胆总管或肝内胆管 结石，胆管壁增厚，胆囊增大等。,2018/9/2,（4）胆道蛔虫症,症状： 腹痛：突发剑突下方钻顶样剧烈绞痛，伴右肩或左肩部放射痛，间歇性 恶心、呕吐：呕吐物可见蛔虫。 发热、黄疸：继发胆道感染 体征：轻微，剑突下方有深压痛,了解病人及
8、家属对疾病的认知、 家庭经济状况、 心理承受度、 对疾病的期望等,心理和社会状况,辅助检查,B超检查 ：首选 放射学检查 X线、OC、PTC、ERCP、CT、MRI、术中及术后胆管造影、核素扫描 胆道镜检查,诊断胆道结石：胆囊结石95%， 肝外胆 管70%左右，肝内胆管60%鉴别黄疸原因：阻塞性黄疸 90%诊断其他胆道疾病手术中B型超声检查：引导穿刺、取石 护理：病人检查前禁食8h，以减少肠管气体干扰,（一）B超,（二）经皮肝穿刺胆道造影(PTC)及经皮肝穿刺置管引流术(PTCD),诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。 并发症：出血、胆漏。 治疗：PTCD可解除胆道梗阻，可置入内支架
9、，治疗胆管狭窄。,PTC穿刺法,（三）内镜逆行胆胰管造影（ERCP）,诊断：了解胆道及胰管情况 对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断具有较大价值,ERCP：正常表现,ERCP：总胆管下端结石,（四）术中、术后胆道造影,术中：经胆囊管插管行胆总管造影经T管行胆道造影 术后：经T管行胆道造影 护理：造影后立即接好引流管引流23天，使胆管内残留造影剂及胆汁可以充分引流，以预防胆管感染的发生和扩散。,（五） CT、MRI检查,CT、MRI：无损伤的检查方法，能清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构，判断结石、肿瘤或梗阻的情况，准确性较高。 MRI还可三维显示胆道内情况。 护理：作碘过敏试验，以备检查时造影禁食1
10、2小时，禁水4小时。,2018/9/2,（六）磁共振胆胰管造影(MRCP),MRCP：显示肝内外胆管扩张的范围和程度，对结石的大小、分布和胆管扩张的部位、程度都非常清楚，但费用稍高。 MRCP是无创性的检查 护理：检查前一天做碘过敏试验。,（七）核素扫描检查 适用于肝内胆管结石、急慢性胆囊炎、胆道畸形、胆道术后观察以及黄疸的鉴别诊断。 （八）胆道镜检查 1.术中胆道镜(IOC)：适应于术前胆道疾病诊断不明；术中发现与术前诊断不符；胆囊造瘘取石术及腹腔镜取石术后。2.术后胆道镜(POC)：适用于胆道术后疑有残余结石、胆道蛔虫、狭窄、肿瘤等；胆道出血。 （九）其他的放射学检查 包括腹部平片、口服法
11、胆囊造影、静脉法胆道造影、低张十二指肠造影等。临床上已较少应用。,2018/9/2,胆囊结石：经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术 肝外胆管结石：胆总管切开取石加T管引流术、胆肠吻合术、Oddi括约肌成形术、经内镜Oddi括约肌切开取石术,处理原则,胆囊切除术,肝内胆管结石：高位胆管切开取石、去除肝内病灶 胆囊炎:经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术胆囊造口术 急性梗阻性化脓性胆管炎：胆总管切开减压加T管引流术,处理原则,LC手术程序,T管引流示意图,T 型管、Y型管,胆道蛔虫非手术治疗：,处理原则,解痉镇痛：阿托品、山良菪碱 利胆驱虫：口服食醋、中药乌梅汤 抗生素,（二）护理诊断与医护合作性问题,1
12、. 疼痛 与炎症反应刺激、结石梗阻、感染、蛔虫刺激、手术创伤有关。 2. 体温升高 与胆道感染、术后炎症反应等有关。 3. 营养失调：低于机体需要量 与摄人量不足、消耗增加等有关。 4. 焦虑恐惧 与胆道疾病反复发作和担心手术及预后有关。 5.潜在并发症 ：感染性休克、胆瘘、体液代谢失衡等。,2018/9/2,（一）一般护理： 1病情观察 2缓解疼痛：禁用吗啡（为什么） 3改善和维持营养：“三高一低”饮食，高蛋白、高糖、高纤维素、低脂（为什么） 4维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢钠 5.皮肤护理：忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部 6. 心理护理,护理措施,（二）术
13、前准备 1.有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理 2.拟行胆肠吻合手术者，术前三天服卡那霉素、甲硝唑等，术前一日晚清洁灌肠。 3.拟行腹腔镜手术者：低脂饮食，尤其注意脐部清洁。,护理措施,（三）术后护理：除一般护理常规外 卧位：稳定后半卧，及早下床 饮食：按术后常规，低脂饮食1一个月 1病情观察 （1）注意有无出血及感染性休克征象 （2）密切观察腹部体征及伤口渗出情况： 注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象 （3）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食 过渡至低脂正常饮食； （4）黄疸程度、大便及尿液颜色变化,护理措施,【护理措施】,术后护理,2.T管引流的护理：,2. T型引流管的护理： 目的：引流胆汁
14、及残余结石、支撑胆道、 经T管造影等。 护理： 妥善固定 保持引流通畅 保持引流系统无菌 观察/记录胆汁引流量和性状 保护引流管口周围皮肤 拔管的护理,护理措施,1.保持通畅，妥善固定防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用胶布重新固定；T管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。,T管引流护理,2.保持T管有效引流, 定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及更换引流袋。 引流袋放置的位置：病人平卧时，不能高于腋中线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁反流逆行感染 。 引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。长期
15、引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收，可口服胆盐。,T管引流护理, 术后57天内禁止加压冲洗引流管。一周后可用生理盐水加庆大霉素8万单位低压冲洗。若阻塞，用细硅胶管插入T管内行负压吸引。 （引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，引发腹腔或脂下感染）,2.保持T管有效引流,T管引流护理, 观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物， 必要时送检查和细菌培养。,3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量,T管引流护理, 术后24小时内引流量约300500m1，色清亮，呈黄或黄绿色。以后渐减少至200m1d左右。,3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量,4. 预防感染 严格无菌操作，定时冲洗 引流袋每日更换 引流管局部皮肤每日消毒,T管引流护理,5.拔管护理, T型管术后放置时间：1014天。 体温正常，黄疽消失，胆汁减少至200300m1d左右，无结石残留可考虑拔管 拔管前，在饭前、饭后各夹闭管1小时，观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现；如无，全日夹管2-3天，观察上述症状,
