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1、喉占位教学查房,王慧,概括,时间：2012年9月 地点：ICU科室 主持者：葛家凤护士长 主讲者：王慧 参与对象：ICU全科室护理人员 查房对象:3床 王宏根 疾病诊断：喉占位？ 间质性肺炎缺血缺氧性脑病,查房内容,1.病例解析病史、病程介绍 2.喉癌的相关知识病因、发病机制、病理、临床表现、治疗 3.护理程序护理诊断、预期目标、护理措施、评价,（一）病史介绍,3床 王宏根 男 72岁,主诉：声音嘶哑伴喉痛1年余 现病史：患者约一年前开始出现声音嘶哑，轻微喉痛，未予重视及治疗，之后症状逐渐加重，现声音嘶哑明显，呈持续状，喉痛加重，偶有痰血。9月4日来我院就诊，门诊拟“喉占位”收住耳鼻喉科. 既
2、往史：有高血压，脑出血史 专科检查：左侧喉室内有一大溃疡性新生物，左声带活动差，喉室稍狭窄，余（一） 入院时生命体征：T36.3 P66次/分 R20次/分 BP130/75mmHg,病程介绍,9。4入院后予以喉部活检，于17:53突发胸闷，呼吸困难，烦躁不安，急诊手术行气管切开，于18:19左右出现心跳骤停，经积极抢救与18:28恢复心跳，行心电图检查考虑急性心肌梗死，术后患者昏迷，频繁抽搐于20:10转入我科，入科时呈中度昏迷，双侧瞳孔2.5mm.对光反射迟钝，频繁抽搐，气管切开渗血较多，气道吸出较多血性痰液，SPO28588%，持续胃肠减压引出血性胃内容物，积极抢救治疗，机械通气，脑保护
3、，促醒，抑酸，保护胃黏膜，抗感染，维持水电解质平衡等对症治疗9.5行右锁骨下深静脉置管15cm。左手内侧桡动脉置管监测动脉血压9.6更改呼吸机模式ASV，加用多烯保肝,9.7患者出现发热，考虑肺部感染，加用替考拉宁；胃肠减压未见再出血，予抑酸剂减量，予肠内营养。15:00试脱机，气管内给氧6L/分。SPO2 90-95% ,21:30呼吸急促，SPO2下降，医嘱继续予机械通气，模式参数同前 9.8晨试脱机，吸氧下SPO2:90-91%，外出行头、喉、肺部CT，结果示：符合重度脑缺血、缺氧CT表现，喉新生物待病理结果确诊，肺CT肺部感染。患体温最高升至38，予冰毯应用 9.9血常规：血红蛋白10
4、8g/L中性粒细胞%83.80%白细胞12.1110*9，C-反应蛋白50mg/L,提示抗感染治疗有效，同时送痰培养及痰涂片找真菌及结核杆菌，血气示PH:7.377,PO2:113mmhg,PCO2:45.6mmhg,BE2mmol/L医嘱予试脱机 9.10患者喉活检提示炎性肉芽组织，大量浆细胞及不典型郎罕氏细胞，建议进一步病理检查，请耳鼻喉科会诊，考虑患者昏迷，暂不宜活检,9.11拔除桡动脉置管，甘露醇改Q12H，请高压氧会诊 9.12姚主任查房，患者病情较前好转，生命体征尚平稳，但仍有低热，最高38，冰毯间断应用，医嘱改病重，偶有左侧口角抽搐，予丙戊酸钠胃注，15:30外出行高压氧治疗，安
5、返病房 9.13气管切开内吸氧6L/分，SPO2:90/97%，晨血气示PH；7.415,PO2:67mmhg,PCO2:52.4mmhg,BE9mmol/L,持续发热，病情不稳定，未行高压氧治疗 9.14血常规示：中性粒细胞85.80%，白细胞18.61*10*9/L,考虑院内真菌感染，加用氟康唑，拔除深静脉置管，体温大于38.5送血培养，同时送痰培养及真菌培养 9.15痰培养示肺炎克雷伯菌，停用舒普生，改用美罗培南 9.16患者体温间断发热，冰毯间断应用 9.17医嘱停用脱水剂，予深静脉置管，监测CVP以指导补液,9.18患者HR:120130次/分，SPO2：8891%，床边心电图示窦性
6、心动过速，测CVP16cmH2O,医嘱予西地兰，托拉塞米应用，改病危。床边胸片示两肺团状影，提示梗阻感染，请杨主任会诊，予行痰找抗酸杆菌及脱落细胞学检查 9.19患者神志呈深昏迷，GCS6分，胸部CT示肺间质纤维化改变，BP下降考虑感染性休克，医嘱予去甲肾静脉泵入，乌司他丁改善微循环，低蛋白血症，尿少，予利尿 9.20突发呼吸困难，心率增快，SPO2下降，查体右侧胸廓饱满，右侧呼吸音低于左侧，急查胸片示右侧气胸，家属拒绝行胸腔闭式引流术 9.21患者仍呼吸困难，SPO2:70-90%，复查胸片示肺组织压缩约70%，约17:40左右出现心率减慢，血氧最低至50%，予积极抢救，但心率下降至零，血压
7、测不出，自主呼吸消失，予心肺复苏一小时未恢复，两瞳孔散大固定，18:49行心电图示一直线，宣布临床死亡,（二）喉癌相关知识,喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤。 其发病率呈逐年上升趋势，占全身恶性肿瘤的5.7% -7.6% 多见于50岁以上的男性患者，男女比例是10:1 病理上以鳞癌多见,喉癌的病因及发病机制,喉癌的发生目前尚无确切病因，可能是多种因素共同作用导致，主要有以下方面 1吸烟：烟草燃烧可产生烟焦油，其中的苯丙芘有致癌作用，可致粘膜水肿、充血、上皮增生及鳞状化生，使纤毛运动停止，从而致癌 2饮酒 3空气污染：工业产生的粉尘、二氧化硫、铬、砷等长期吸入可能导致呼吸道肿瘤 4病毒感染：人乳头状瘤
8、病毒（HPV）可引起喉乳头状瘤，目前认为是喉癌的癌前病变。 5性激素代谢紊乱：喉是第2性征器管，认为是性激素的靶器管。喉癌患者男性明显多于女性。临床研究发现喉癌患者睾酮水平高于正常人，雌激素降低；切除肿瘤后睾酮水平明显下降。 6其他喉癌的发生可能与免疫功能缺乏、小剂量的放疗等有关,喉癌的病理生理,喉癌分原发性和继发性两种。原发性喉癌指原发部位在喉部的肿瘤，以鳞状细胞癌（90%）最为常见。原发性喉癌根据发生部位可分为声门上型（30%），声门型（60%）及声门下型（10%）。继发性喉癌指来自其他部位的恶性肿瘤转移至喉部，较为少见，如甲状腺、喉咽、舌根、食管及气管上段等临近部位转移而来，远处转移极罕
9、见，如皮肤恶性黑色素瘤、消化道腺癌、肺癌等转移。,喉,根据形态学观察，喉癌可分为以下4型： 1. 溃疡浸润型。肿瘤组织向粘膜表面突出，可见向深层浸润的溃疡，边缘多不整齐，界线不清。肿瘤实际浸润范围往往比所见要广。 2. 菜花型。肿瘤呈外突状生长，呈菜花状，边界清，一般不形成溃疡。 3. 结节型或包块型。肿瘤表面不规则隆起或球形隆起，多有完整被膜，界清，很少形成溃疡。 4. 混合型。兼有溃疡型和菜花型的外观，表面不平，常有较深的溃疡。,喉癌的扩散转移,喉癌的扩散转移和肿瘤的原发部位、肿瘤细胞的分化程度及癌肿的大小等密切相关，有直接扩散、淋巴转移和血行转移三种形式。 1直接扩散即喉癌循黏膜表面或黏
10、膜下浸润扩散至周围组织。 2颈淋巴转移有无颈淋巴结转移对喉癌患者的预后有重要影响。 3血行转移指喉癌晚期癌细胞经血循环向全身转移至肺、肝、骨、肾、脑垂体等。,喉癌的临床表现,喉癌的主要临床表现为声嘶、呼吸困难、咳嗽、吞咽困难和颈淋巴结转移。根据肿瘤发生的部位不同，临床表现不一。 1声门上型 原发部位在会厌、室带、喉室等的喉癌。早期无显著症状，只因有肿块存在，仅有咽部不适感或异物感。 2声门型 早期多发生于声带的前、中1/3处，影响声带的闭合和发音，症状为声嘶，时轻时重，容易误认为“感冒”或“喉炎”，随着肿块增大，声嘶逐渐加重。 3声门下型 即位于声带以下，环状软骨下缘以上的癌肿。,诊断方法,1
11、.间接喉镜检查：是临床最重要，最直接的诊断手段之一。检查可见到喉部肿块的形态，范围 2.喉部CT扫描和MRI检查，能增加喉癌的诊断准确性和颈淋巴结转移的诊断准确率 3.病理组织活检是确诊喉癌的有效手段，有呼吸困难者，先行气管切开再行活检,治疗方法,手术 放疗 其他：化疗、激光治疗、中医中药治疗和免疫治疗等。,喉癌术后常见并发症的观察及护理,1切口出血：注意观察患者的血压、心率变化；切口加压包扎；吸痰动作要轻；仔细观察出血量包括辅料渗透情况、痰液性状、口腔有无大量血性分泌物、负压引流量及颜色；如有大量出血，应立即让患者平卧，快速测量生命体征，用吸引器吸出血液，防止误吸，同时建立静脉通路，根据医嘱
12、使用止血药或重新止血，必要时准备输血。 2咽瘘：咽瘘形成与多种因素有关，手术缝合过紧、咽黏膜切除过多、皮瓣和咽黏膜存有死腔、术前放疗或气管切开，影响黏膜和皮肤愈合、术后饮食不当、局部感染、患者自身营养状况差等均可能导致咽瘘。,,3肺部感染：应观察患者痰液的色、质、量以及体温的变化情况，怀疑肺部感染者，胸部X光片和实验室检查可协助确诊。4呃逆：可通过调整鼻饲管的位置、饮温开水、摒弃等缓解呃逆。 5乳糜漏：可能为左侧颈淋巴清扫时损伤胸导管所致。,（三）主要护理诊断/问题,窒息的危险 调节颅内压能力下降 低效型呼吸型态 体温过高 气体交换受损 有皮肤完整性受损的危险,1.窒息的危险：与局部血肿或皮下
13、气肿；痰痂形成堵塞内套管；气管套管脱出有关,预期目标：无血肿，内套管通畅 护理措施 1）保持环境适宜的温湿度 2）加强气道湿化 3）保持气管切开固定带松紧适宜，防止滑脱，切口敷料及时更换 4）及时吸出套管内分泌物，防止痰痂形成 5）防止切口感染，观察切口有无渗血，皮下气肿 评价：呼吸道畅，无窒息,护理措施 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。 评价：现无颅内高压出现。,2.调节颅内压能
14、力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,3.低效型呼吸型态：与肺部感染有关 预期目标：病人的呼吸型态改善,护理措施 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。 2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。 4）机械通气，并及时复查血气分析。 5）遵嘱予沐舒坦抗炎祛痰治疗。 6）加强气道湿化，做好气管切开护理，及时清除呼吸道分泌物，保持通畅 评价：现患者肺部感染较重，脓痰量多，加强护理,4 体温过高与痰培养示真菌感染有关 预期目标：控制体温正常,护理措施 1 ）监测白细胞计数，中性粒细胞及血小板数。 2） 冰毯冰帽应用，密切
15、监测体温情况 3 ）做好保护性隔离和接触性隔离，单独病房，限制探视，进入病房须戴口罩；接触病人前后洗手消毒；更换床单衣物用消毒液先浸泡再清洗；检查保护性隔离措施，执行和落实是否严密。 4 ）加强口腔护理，保持口腔清洁。 5 ）监测血常规和体温变化，遵医嘱使用抗菌药物。 评价：患者体温间断发热，加强观察与护理,5气体交换受损与造瘘口痰液分泌过多有关 预期目标：有效呼吸型态,护理措施 1） 置有利于病人呼吸的舒适体位。 2） 保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物 3）保持气管切开固定带松紧适宜，防止滑脱，切口敷料及时更换 4）及时吸出套管内分泌物，防止痰痂形成 5）防止切口感染，观察切口有无渗血，皮下气肿 评价：切口无出血及感染,6 皮肤完整性受损的危险：与昏迷长期卧床有关,
