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1、1,上消化道出血 PBL教学,2,教学目标,3,病例介绍,患者 男性，30岁。因上腹部痛1周，解黑便1天入院。,4,提出问题,1、作为接诊医师，还需进一步采集那些病史。 2、体格检查方面需重点关注的阳性及阴性体征。,5,病例介绍,1、现病史：1周前无明显诱因出现上腹部饥饿样疼痛不适，间歇性发作，每于上午10时、下午4时左右出现，进食后可缓解。伴反酸、嗳气、无呕吐。未行治疗。昨天开始解黑色柏油样便3次，量约800ml。伴头晕、体软。无晕厥。 2、既往史：无特殊 3、体格检查：T：36.6、P：106次/分、R：20次/分、BP：90/70mmHg神志清楚，皮肤苍白，无黄染、紫绀、无肝掌、蜘蛛痣。
2、浅表淋巴结无肿大 。心肺无异常发现。腹平软，无腹壁静脉曲张，上腹剑突下压痛（+），肝脾肋下未触及。,6,提出问题,1、目前初步诊断是什么疾病？ 2、如何识别为消化道出血？ 3、还需完善那些理化检查？,7,初步诊断,1、消化性溃疡并出血 2、失血性贫血,8,是否为消化道出血的识别,1、与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所导致。 2、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血。 3、口服动物血液、骨炭、铋剂和某些中药所致。,9,需完善的理化检查,1、血常规 2、血生化 3、血型 4、血凝全套 5、胃镜 6、心电图 7、B超 8、胸部X线,10,血常规,11,血生化,12,大便常规+潜血
3、,13,心电图,14,胸片,15,腹部CT,16,胃镜图片,17,提出问题,1、该患者的血液检查有何异常发现?原因是什么？ 2、胃镜检查的结果是什么？ 3、为什么要完善心电图、B超、胸片的检查？,18,理化检查结果,1、血常规报告：重度贫血 2、血生化报告：肠源性氮质血症 3、血型报告：A型、RH阳性 4、血凝全套报告：正常 5、胃镜报告：十二指肠溃疡 6、心电图报告：正常心电图 7、B超报告：肝胆胰脾未见异常 8、胸部X线报告：心肺膈未见异常,19,病例介绍,1、患者入院24小时后，突发全身出冷汗、头晕、面色苍白、上腹部疼痛、呕吐咖啡样液800ml。体检：体温：36.6、脉搏：120次/每分
4、、呼吸：24次/每分、血压：80/50mmHg。,20,提出问题,1、该患者目前的病情变化考虑什么问题？ 2、如何判断患者有活动性出血？ 3、如何估计患者的出血量？ 4、如何定义为上消化道大出血？ 5、如何判断患者的出血部位？,21,病情变化考虑什么问题？,1、患者出现活动性大出血。,22,上消化道活动性出血的判断,1、持续呕血或便血 2、积极补液输血后生命体征不稳定 3、血红蛋白继续下降 4、肠鸣音亢进,23,估计患者的出血量,1、消化道失血量：粪便潜血阳性-微量；黑便-50ml以上；柏油便-200ml以上；呕血-250ml以上。 2、全身情况：出血头晕、口渴、心慌等周围循环衰竭症状，出血量
5、10001500ml。 3、24小时后血红蛋白下降1g大约失血400ml。 4、除外肾衰竭并未用利尿剂时，若雪BUN:Cr 36:1,则高度怀疑为上消化道出血,24,如何定义为上消化道大出血,1、指3小时内需输血1500ml才能纠正患者循环衰竭的情况。,25,如何判断患者的出血部位,1、消化道出血常以指屈氏韧带为界分为上消化道和下消化道，上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血 。 2、上消化道出血的颜色与出血量和出血速度有关。少量、缓慢出血可表现为呕吐咖啡样液或解黑便。大量、快速出血可表现为解血便、呕吐鲜血。 3、上消化道出血的颜色与出血位置有关。越靠近食道，呕血的可能越大。血的
6、颜色越红。 4、根据便血的颜色也可判断出血部位。,26,病例介绍,1、患者胃镜病理报告：十二指肠球部溃疡,27,提出问题,1、上消化道出血常见病因有哪些？,28,上消化道出血常见病因,1、胃癌 2、食道胃底静脉曲张 3、消化性溃疡 4、贲门撕裂症 5、血管发育异常 6、急性胃粘膜损伤 7、门脉高压性胃病,29,可疑胃癌胃镜图片,30,食道静脉曲张胃镜图片,31,胃溃疡胃镜图片,32,肝癌腹部CT,33,提出问题,1、该患者的治疗原则是什么？ 2、上消化道大出血的诊治流程？ 3、输血的指征是什么? 4、内镜下治疗的措施有哪些？ 5、急诊外科手术治疗的指征？,34,上消化道大出血治疗原则,1、一般
7、急救措施：建立可靠的静脉通路，积极扩容，补充血容量，必要时输血。 2、食管静脉曲张破裂出血的治疗(1)药物治疗：垂体后叶素、生长抑素。(2)急诊内镜下止血（硬化剂、套扎、组织胶）。(3)外科手术。(4)TIPSS。(5)三腔二囊管压迫止血。(6)治疗并发症：肝性脑病、腹水、感染。,35,上消化道大出血治疗原则,3、非食管静脉曲张破裂出血的治疗(1)药物治疗：H2受体拮抗剂、PPI、纠正凝血机制障碍、输血。(2)急诊内镜下止血（局部喷洒 、药物注射高频电凝 、微波、止血夹）。(3)血管栓塞或急诊外科手术。,36,上消化道大出血的诊治流程,1、强调24小时内行急诊胃镜检查。不紧可用于诊断，同时可内
8、镜下治疗。 2、若内镜下未见引起出血的病变，则应考虑下消化道出血可能。但血管畸形包括Dieulafoy病有漏诊可能。 3、静脉曲张破裂出血和非静脉曲张破裂出血流程有不同。,37,输血的指征是什么?,1、输血指征： 血红蛋白60g/L，或 60g/L，但有头晕、活动后胸闷、气促等缺氧表现。 收缩压低于12kPa( 90mmHg) 脉搏120次/rmn以上。对老年患者要适当放宽，有高血压者要根据基础血压灵活掌握，并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量等，直到休克得到纠正。,38,内镜下治疗的措施,1、局部喷洒止血药物：方法简单易行，药物有去甲肾上腺素、凝血酶、10%20%孟氏液、纤维蛋
9、白粘合剂喷洒治疗等，可收到一定效果。 2、药物注射疗法：对黏膜出血及小血管出血均有效，注射药物可用无水酒精、1: 10 000肾上腺素高渗盐水混合液。亦可用肾上腺素联合1%乙氧硬化醇注射和肾上腺素联合酒精注射治疗。 3、高频电凝止血：现有单极、双极、多极电凝等数种，电凝止血主要适用于内镜检查中能看到裸露血管的出血性溃疡，不适合胃癌及糜烂渗血。,39,内镜下治疗的措施,4、血管夹：内镜使用金属止血夹是即刻止血的一项新方法，仅限用于较大的肉眼可见的血管出血。 5、激光光凝止血：目前常用于止血的激光有Nd: YAG激光。其止血机制是活体组织被激光照射后，光能被吸收而转为热能，产生高温，使水分汽化，导
10、致血液和组织内蛋白凝固，小血管收缩、闭合，或在小血管内形成血栓，达到止血的目的。 6、微波止血法：微波是电磁波，通过急速的电场变化使组织中所含有的水分子旋转运动，从而使组织自己发热，达到止血目的。,40,急诊外科手术治疗的指征,1、食管胃底静脉曲张出血：经非手术治疗仍不能控制出血者。应做紧急静脉曲张结扎术，门体静脉分流、断流术。 2、溃疡病出血： 出血超过48小时仍不能停止。 24小时内输血1500ml仍不能纠正循环衰竭。 保守治疗期间发生再次出血。 内镜下发现活动性出血而止血无效 中老年合并高血压、动脉硬化、出血不易控制着。,41,总结,病因,治疗原则,诊断依据,鉴别诊断,Thank You !,
