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1、白求恩国际和平医院心内科 王冬梅,合并房颤的ACS患者抗栓策略,内 容,房颤与ACS 抗凝及抗栓的意义 指南解读,心房颤动患病率： 中国近8百万非瓣膜性房颤患者,Singh BN. Eur Heart J. 2008;10:H2-H3.,CHINA 8,000,000 patients with NVAF,NVAF=非瓣膜性房颤,年,* 假设年龄校正的AF发生率不再增加(带95% 可信区间CI的橙色曲线) 根据19802000的实际发生率，继续增加 (黄色曲线),Miyasaka et al. Circulation 2006,未来房颤数量预计将明显增加,Wolf et al. 1991,房颤
2、是卒中强烈的独立危险因素,卒中发生率（）,AF：房颤；CHD：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血压,P0.001,房颤卒中的预防现状 中国不到3%患者接受VKA抗凝治疗,N=11,409 ATRIA cohort (managed care system, California, USA)Go AS, et al. JAMA 2003;290:2685-2692,N=5,333 EuroHeart surveyNieuwlaat R, et al. Eur Heart J 2005;26:2422-2434,N=29,079AF Epi Study China胡大一等. 中国心房颤动
3、现状的流行病学调查结果发布 2006,VKA = 维生素K拮抗剂,阿司匹林,冠心病合并房颤： 增加临床风险、提示预后不良,冠心病是房颤的最常见病因之一，临床上约1/3的房颤合并冠心病； ACS合并房颤增加死亡率，GISSI-3研究和GUSTO研究显示，ACS合并房颤增加短期、长期死亡率约20%、34%，新发房颤预后更差； ACS合并房颤提示预后不良：房颤多见于大面积心肌梗死、前壁心梗、心衰等，提示预后不良； 合并房颤的ACS患者行PCI支架植入术后，抗栓治疗策略需要更多证据以明确。,内 容,房颤与ACS 抗凝及抗栓的意义 指南解读,高危房颤患者支架后给予口服抗凝药物治疗是否会加大MACE事件的
4、发生几率？,AF+ACS的抗凝风险？,2012年7月10日Circulation: Cardiovascular Interventions英国城市医院前瞻性研究,双击添加标题文字,590例房颤患者,CHADS2-VASC积分1分,中低危组（54.1%）及高危组（57.1%）过半数患者出院时接受华法林治疗（HAS-BLED评分）,590例房颤患者，2008年3月置入支架，观察7年,研究1年结论,中低危患者死亡率为7.3%，MACE率8.8%，共5.7%患者发生主要出血，即使是较低危患者，抗凝治疗仍使出血率升高（抗凝7.8% vs. 非抗凝1.6%；P=0.13）,高危患者发生MACE的预测因子
5、包括年龄（P0.01）、心衰（P=0.03）、慢性肾衰（P0.01）和DES置入（P=0.04）可预测主要出血，抗凝治疗具有保护作用（P0.01）,Heart2012;96:1538e1542.Oral_Anticoagulation_Therapy_in_AFib_Pts_at_High_Bleeding_Risk_Undergoing_Coronary_Artery_Stenting,高危出血患者出院后进行抗凝治疗与死亡、MACE和主要不良事件可能性降低有关，似乎不引起主要出血增加（HR=2.31; 95% CI：0.559.71; P=0.25）,WOEST试验：接受口服抗凝剂的冠脉支架
6、植入患者比较包括和不包括阿司匹林抗栓方案的第一项随机试验,Willem Devilde, Tom OirbansWillem Dewilde, Tom Oirbans, Freek Verheugt, Johannes Kelder, Bart De Smet, Jean-Paul Herrman, Tom Adriaenssens, Mathias Vrolix, Antonius Heestermans, Marije Vis, Saman Rasoul, Kaioum Sheikjoesoef, Tom Vandendriessche, Kristoff Cornelis, Jeroen
7、 Vos, Guus Brueren, Nicolien Breet, Jurrin ten Berg,WOEST试验= What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing（口服抗凝剂和冠脉支架患者的最优抗血小板和抗凝治疗是什么） （clinicaltrials.gov NCT00769938）,背 景,1.下述患者需要强制性（I 级）接受长期口服抗凝治疗 大部分房颤患者 心脏机械瓣膜植入的患者 2. 30%以
8、上伴随有缺血性心脏病，同时又是使用阿司匹林和氯吡格雷的适应证人群；,目 的,检验的假设是：多中心（荷兰和比利时）研究，接受OAC并行PCI的患者，在不升高血栓形成风险的同时预防出血，单用氯吡格雷优于联合使用阿司匹林和氯吡格雷。,研究设计,1：1随机分组：随访：1年 主要终点：所有出血事件（TIMI标准）的发生率 次要终点： 脑卒中、死亡、心肌梗死、支架血栓形成和靶血管血运重建术的复合终点 主要终点和次要终点的各个单项组成成份,INR达标值：2,WOEST：主要终点,Dewilde W, et al. presented at the ESC 2012.,纳入573例口服OAC并行PCI的患者，
9、多中心、开放、随机、对照研究,双联与三联疗法组比较，OAC+氯吡格雷75mg/日出血风险显著降低,主要终点：一年随访期内出血事件（TIMI/GUSTO/BARC标准）的发生率,WOEST：主要终点 出血事件的出血部位,患者例数(n),其他部位出血包括：眼、泌尿生殖器、呼吸道、腹膜后、口腔、起搏器囊袋,Dewilde W, et al. presented at the ESC 2012.,WOEST：次级终点,N=563, 随访1年 三联抗栓组死亡风险显著高于双联抗栓组 (6.4% vs. 2.6%, p=0.027),WOEST：次级终点 三联治疗比双联治疗引起更高的血管事件,次要终点：脑卒
10、中、死亡、心肌梗死、支架血栓形成和靶血管血运重建术的复合终点；主要终点和次要终点的各个单项,Dewilde W, et al. presented at the ESC 2012.,WOEST 结 论,首次探讨接受OAC治疗的患者PCI术后最佳抗栓策略 主要终点：OAC氯吡格雷较OAC 氯吡格雷 ASA治疗更有效减少出血风险； 次级终点：双联治疗组未引起更高的血栓事件，诸如卒中、支架血栓形成、靶血管血运重建、心梗或死亡 双联治疗组死亡风险显著下降。,研究者提出一个较理想的治疗策略： 在长期服用OAC的高危患者接受冠脉介入治疗后，OAC联合氯吡格雷的双联抗栓治疗，优于OAC联合氯吡格雷+ASA的
11、三联抗栓治疗，在此，加用ASA似为多余的。,内 容,房颤与ACS 抗凝及抗栓的意义 指南解读,抗凝治疗强度与血栓和出血事件,CHA2DS2VASc评分,HAS-BLED评分,房颤的抗凝治疗推荐 2012 ACCP 9指南,You JY, et al. Chest. 2012;141;e531Se575S,*目标范围是国际标准化比值：2.03.0,Company Logo,置入BMS1个月内、置入DES 36个月内，应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷三联治疗，此后应用华法林联合1种抗血小板药治疗。若病情稳定，1年后则按照仅应用华法林单药治疗,在支架置入术后1年内行双联抗血小板药物（阿司匹林与氯吡格雷
12、）治疗，无需三联治疗。1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗,房颤ACS的抗栓治疗推荐 2012 ACCP 9指南,CHADS2评分2分,CHADS2 评分01分,建议华法林联合1种抗血小板药物治疗1年。1年后若 病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗,伴房颤ACS未行PCI CHADS2评分1分,ACCP 9 抗栓建议强调,AF伴ACS与支架后的患者，华法林双联抗血小板药 治疗可减少血栓栓塞的风险,DES仅限于在某些特定的临床和（或）解剖情况下， 预期比BMS具有显著优势时选用， 如长病变、小血管、糖尿病等,对卒中风险高（CHADS2）的AF患者，尽量
13、避免使用 BES，以减少对三联抗栓治疗的需要,现有证据提示，与双联抗血小板治疗相比，短期 （1个月）加用华法林不增加出血风险，但长期应用 三联抗栓治疗的安全性商待定论,2012年ESC房颤指南： PCI术后的抗栓治疗,缺乏足够的证据,发生卒中的中、高危房颤合并ACS 患者，OAC联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。对于卒中低危房颤合并ACS 患者，可仅用双联抗血小板药物。 卒中高危的房颤患者PCI 后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及OAC。置入BMS 者三联用1 个月，DES 者至少用3-6 个月。此后OAC联合一种抗血小板药物治疗至1 年。1 年以后若无冠状动脉事件可长期单用OAC。 出血
14、高危患者，可选择OAC联合氯吡格雷，置入BMS 者联用1个月，DES 者1 年。 所有患者首先进行评估，对于HAS-BLED评分3 分和CHADS22 分应该更多选择BMS，以减少三联抗栓治疗。DES 仅限于在某些临床和（或）解剖学情况下，预期比BMS 具有显著优势时（如长病变、小血管、糖尿病）选用。,2013 抗血小板治疗中国专家共识, 房颤卒中、体循环栓塞和死亡风险； 支架内血栓导致心梗和死亡风险； 抗栓的出血风险； 长期联合用抗凝和抗血小板治疗，必要时可联用PPI 或H2 受体拮抗剂以减少消化道不良反应。,PCI 后是否应继续抗凝 应权衡以下风险：,2010 年ESC、欧洲心律协会（EH
15、RA）和欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）,围术期无需暂停华法林,AFACS的抗凝抗栓策略,全新的治疗概念重视疗效净收益,出 血,平衡 ？,血 栓,小 结,卒中高危的房颤患者PCI 后，置入BMS 者三联用1 个月，DES 者至少用3-6 个月。此后OAC联合一种抗血小板药物治疗至1 年，1 年以后若无冠状动脉事件可长期单用OAC。 有限资料表明，PCI术前不中断OAC可有效预防血栓，未增加出血风险，建议采用桡动脉路径 对于接受择期或非紧急手术的患者，INR水平通常为2.03.0时，不必额外应用UFH 而对于STEMI患者，不管INR为多少，都应使用适量的UFH（如3050 U/kg） 建议更多选择BMS，DES 仅限于长病变、小血管、糖尿病,谢谢！,
