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1、医院管理核心课程 未授权不在网上发表 军队三级综合医院 评审材料准备与等级评审标准和细则重点内容操作方法深度演练（1） 第一部分基本标准 第二部分评价标准,王健康,群英顾问,评审材料准备,评审资料的主要依据,来源于军队三级综合医院评审标准（2011年版） ,各类医院评审的基本材料与关键词,1、各类执行标准（医院、科室） 2、操作规程 3、操作流程 4、医院组织工作图、原理图与重要的警示图和标志性标识、标牌、 5、科室前十名疾病临床路径与单病种核算执行情况报告 6、单项工作中长期年度季度和月周工作计划 7、单项工作实施方案、工作预案、应急预案,各类医院评审的基本材料与关键词,8、各项实施方案详细
2、记录和倒排表、工作进度表 9、各项工作总结报告 10、评估报告 11、分析报告、数据分析 12、实施效果分析报告（有成效） 13、第三方满意率调查（体现患者满意度、员工满意度和社会满意度） 14、知晓率,评审资料目录的编制,主要包括二部分： 各科室的基础资料目录 创建办公室的医院评审资料目录 科室的资料目录主要为二部分： 各职能科室 临床医技科室 具体要求：提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引,评审资料目录的编制,临床科室主要包括十大项关键性资料： 科室人员构成花名册 工作计划（各单项性） 工作总结（各单项性） 人才培养计划（各单项性） 按细则要求提供的各种制度,评审资料目录的编制,6、岗
3、位职责 7、技术水平 8、实施情况 9、制度落实的记录 10、科室有关的护理和院内感染等,评审资料目录的编制,二个基本标准： 科室目录要求尽量系统、完整 医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。,作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准一、二、三类指标要求制定： 一类指标目录按否定指标设立 二类指标目录按准入指标设立 三类指标目录则分解成 行政组 临床组 医技组 综合组4大块，每组按评分指标设立,评审资料建立和收集,创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求： 以求真实、准确地反映医院工作的全貌 内容详实完整，门类齐全 为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关,评审资料建立和收集,四条具体
4、关键性要求： 对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬 提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处 提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明,评审资料建立和收集,一律要求提供原件的五项内容 科研成果 业务数据报表 病历 院务会议纪录 总值班记录等,评审资料建立和收集,上报材料基本管理方法： 对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整 进行资料分类登记造册 将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。,评审资料建
5、立和收集,4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列 5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记 6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放 总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰,2010年6月17日,评审过程中出现的问题,常见的五个记录和专家不同态度： 不及时记录 无内容记录 回顾性记录 突击性记录 “编写”记录,一些必要准备,1、提前三个月完成所有资料准备，其中三次自查、互查二次同类级别专家模拟检查写出时间倒排表，严格按时间进度推进 2、提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备调试和各种维修,一些必要准备,3、高管人员应早（原则为15天前）主动与评审组工作人员取得联系
6、，需要得知以下信息 时间安排 工作安排 人员安排 切莫挺而走险,评价要素与方法,第一部分 基本标准,一、功能任务与依法执业,评价要素与方法,项目 1是本区域医疗预防保健中心，承担平战时医疗服务与卫勤保障任务。,评价要素与方法,要点 1服务保障范围覆盖分级救治区域，是本区域医疗预防保健中心。 2完成规定的体系保障任务和体系外的转诊任务，无推诿或拒收军队伤病员事件。 3完成上级部门赋予的平战时卫勤保障任务。,评价要素与方法,方法 情况调研： 1向上级主管部门了解医院服务保障范围、体系保障任务完成情况和卫勤保障任务完成情况。 召开座谈会： 2召开体系部队座谈会，了解医院为体系部队伤病员服务保障情况。
7、,评价要素与方法,项目 2有对外医疗有偿服务许可证，服务范围和诊疗科目符合国家和军队的规定。,评价要素与方法,要点 1有对外医疗有偿服务许可证，并定期校验。 2医院实际提供服务的诊疗项目与对外医疗有偿服务许可证核准的诊疗项目相符。 3无未经上级批准的合作项目。 4无对外出租、承包科室和医疗设备等情况。,评价要素与方法,方法 查阅资料： 1查对外医疗有偿服务许可证和校验记录。 2查上级部门关于合作项目的批文。 现场检查： 3查医院实际提供的诊疗项目名称与内容。 4查医院合作项目开展情况。,评价要素与方法,项目 3卫生技术执业人员具有合法执业资格。,评价要素与方法,要点 1各级各类卫生技术人员均应
8、具有要求的合法执业资格，按要求注册，并定期审验。,评价要素与方法,方法 查阅资料： 1查卫生技术执业人员注册、审验记录。 现场检查： 2抽查10名医师、20名护士的执业资格证书。,评价要素与方法,项目 4无完全责任的一级医疗事故或瞒报、漏报医疗质量安全事件。,评价要素与方法,要点 1做好医疗质量管理和安全管理，无被军队或地方医学会鉴定为完全责任的一级医疗事故。 2建立医疗质量安全事件报告制度，有医疗质量安全事件主管部门和报告记录，无瞒报、漏报。,评价要素与方法,方法 查阅资料： 1查医疗质量安全事件报告制度。 2查医疗质量安全事件处理记录。 情况调研： 3向军队和驻地医学会了解医院医疗事故鉴定
9、情况，查有无发生完全责任的一级医疗事故。,评价要素与方法,项目 5无被上级主管部门通报或处罚的重大安全事故。 要点 1做好安全防范工作，无被上级主管部门通报或处罚的重大安全事故。 方法 情况调研： 1向上级主管部门了解医院重大安全事故情况。,评价要素与方法,二、医院规模,郑州153医院,评价要素与方法,项目 1医院规模适宜，定位明确，核定展开床位不低于500张。 要点 1核定展开床位不低于500张。 方法 查阅资料： 1查医院统计信息中核定展开床位数。,评价要素与方法,项目 2医疗设备配置合理，医疗设备总值不低于5000万元。 要点 1医疗设备配置合理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备。
10、2医疗设备能够满足临床需要，总值不低于5000万元。 方法 查阅资料： 1查医疗设备档案。 2查医疗设备配置、采购管理制度。,评价要素与方法,项目 3医院建筑符合国家建设规范和消防规范，布局合理。,评价要素与方法,要点 1医院建筑符合综合医院建筑设计规范和消防规范，布局合理、功能完善、流程科学。 2医疗用房能够满足工作需要，床单位面积不低于6平方米。 方法 查阅资料： 1查医院建筑平面图和设计图。 现场检查： 2查病区床单位面积。,评价要素与方法,三、卫生战备与为部队服务,评价要素与方法,项目 1扎实推进军事斗争卫勤准备，做到战备教育常抓不懈，卫生战备组织健全，战备保障物资完好，卫勤保障预案齐
11、全。,评价要素与方法,要点 1战备教育纳入年度政治教育计划，常抓不懈，登记统计规范。 2卫生战备组织健全，医院常委担任机动卫勤分队主官。 3战备物资专人管理，帐物相符，定期检查维护，定期轮换更新。 4卫勤保障预案齐全，定期修订，内容符合实际情况。,评价要素与方法,方法 查阅资料： 1查战备教育计划、课件和教育记录。 2查医院卫生战备组织情况。 3查医院战备物资储备与管理情况。 4查医院战备预案是否符合医院实际。,评价要素与方法,项目 2建立突发事件处置工作机制，提高医院的整体应急处置能力，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。,评价要素与方法,要点 1建立完善的突发
12、事件处置工作机制，制定各种应急处置预案。 2承担国家、省级应急医疗救援队或“三防”医学救援任务的，应重点抓好救援力量达标建设，有效遂行多样化军事任务。 3医院具有较强的突发事件尤其是突发公共卫生事件处置能力。 4各种突发事件处置得力，能完成上级主管部门下达的指令性应急救援任务。,评价要素与方法,方法 查阅资料： 1查医院突发事件处置工作机制和应急处置预案。 2查医院执行重大任务情况。 现场检查： 3随机抽查10名工作人员对突发事件处置工作机制的知晓情况。,评价要素与方法,项目 3牢固树立“姓军为兵”的办院方向，为军队伤病员提供全程全方位优质优先的医疗服务。,评价要素与方法,要点 1落实军队医院
13、为部队服务工作规定、军队医院管理若干规定，做好军队伤病员诊治工作。 2军人门诊、病房设置满足军队伤病员诊疗需求，无推诿、拒收军队伤病员等问题，军队伤病员满意度不低于90%。 3收治的军队伤病员未发生完全或主要责任的一级医疗事故。,评价要素与方法,方法 现场检查： 1查5份近四年军队伤病员死亡病案。 2组织100名住院或出院军队伤病员问卷调查。 情况调研： 3通过体系部队了解医院服务情况。 4向上级主管部门了解军队伤病员医疗事故情况。,评价要素与方法,四、学科技术和人才队伍建设,评价要素与方法,项目 1按编制和功能任务设置临床和医技科室或专业。,评价要素与方法,要点 1临床科室至少设置急诊科、重
14、症医学科、心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液病科、肾脏病科、内分泌科、神经内科、肿瘤科、普通外科、骨科、胸心外科、泌尿外科、神经外科、烧伤整形科、妇产科、儿科、感染（传染）科、中医科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤科、麻醉科、医学心理科和康复医学科。 2医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、超声科、病理科、输血科、营养科和消毒供应室。,评价要素与方法,方法 查阅资料： 1查医院近四年统计报表。 现场检查： 2随机抽查部分科室开展情况，因区域设置未设科的以上级主管部门文件为准。,评价要素与方法,项目 2学科技术水平先进。,评价要素与方法,要点 1拥有全军医学专科中心或省部级以上重点学科数量不低
15、于1个。 2军区级医学专科中心数量不低于2个。 以上两项满足任何一项均可。,评价要素与方法,方法 查阅资料： 1查上级主管部门发文，看医院拥有专科中心或重点学科数量。,评价要素与方法,项目 3医务人员配备合理，符合要求。,评价要素与方法,要点 1医务人员与核定展开床位比例不低于1.15:1。 2在临床一线工作的执业护士与核定展开床位比例不低于0.4:1。 方法 查阅资料： 1查医院花名册，核定医务人员、护士数量。 现场检查： 2随机抽查病区护士数量。,评价要素与方法,项目 4各级各类专业人员队伍结构合理，满足临床工作需要。,评价要素与方法,要点 1临床医师专业技术结构满足三级检诊要求，临床科室
16、主任具有高级专业技术职务者不低于90%。 2临床营养师不少于2人。 3医学工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于1%。,评价要素与方法,方法 查阅资料： 1查医院花名册，核定科室主任、临床医师、临床营养师、医学工程技术人员数量和专业技术职务。 现场检查： 2抽查科室主任、临床医师情况。 3查临床营养师、医学工程技术人员情况。,评价要素与方法,五、临床教学与科研工作,评价要素与方法,项目 1承担医学高等院校教学任务。 要点 1独立承担本科及以上医学生的临床教学或实习任务。 方法 查阅资料： 1查医院近四年内承担医学高等院校的教学任务情况。,评价要素与方法,项目 2对在职人员开展系统、规范的继续教育。 要点 1有在职人员年度继续教育规划、实施方案并落实，有记录。 2在职人员继续教育有资金支持投入计划并落实。,
