项和平创伤出血我们能做的更好2013严重创伤出血及凝病处理欧洲指南解读及实践

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1、创伤大出血：我们能做的更好！ -2013严重创伤出血及凝血病处理（欧洲）指南解读与实践 项和平 安徽医科大学第二附属医院急诊外科,汇报内容如下：,指南产生的背景,一、早期复苏和防止进一步出血,二、确立和评估出血,三、重视组织氧合、液体选择和预防低体温,四、迅速控制出血,五、出血和凝血功能障碍的处理,六、救治流程,指南主要内容解读：,背 景,严重创伤已经成为现代社会所面临的一个严峻问题！ 据统计，2010年全球死于创伤的患者逾600万人，占全球死亡总数的8.9！ 预计至2020年，这一数字将超过800万人!,创伤死亡的三大主要原因,大出血 严重颅脑损伤 脓毒症/多脏器功能衰竭其中，未控制的创伤后

2、大出血是导致患者死亡的首要原因！,创伤后三个死亡高峰,第一死亡高峰：伤后数秒至数分钟，占50%,死因：脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或大血管撕裂大出血等，瞬时发生，无干预机会； 第二死亡高峰：伤后数分钟至数小时，占30%，死因：颅内出血、血气胸、肝脾等破裂大出血等、若抢救及时大部分可免于死亡； 第三死亡高峰：伤后数天至数周内，占20%，死因：严重感染、MODS等,结合国内外大量资料分析：创伤后大血 是造成早期高死亡率的主要因素！,荷兰-乌得勒支大学医学中心对 三个死亡高峰病死率等方面的研究,国际创伤杂志 Injury, Int. J. Care Injured (2008) 39, 993100

3、0,导致创伤后死亡的危险因素：,严重创伤,大出血,凝血因子 消耗,凝血病,致死三联征 死亡,血浆、血小板 纤维蛋白原,严重创伤大出血引发“致命三联征”，严重威胁患者生命。,可见，创伤大出血与凝血病的发生关系密切临床上，有近1/3的创伤后大出血患者伴有凝血病，并出现MODS等严重并发症,以致于患者的死亡率均显著增加,Injuiy,Int.J.Care Injured(2012)38,268-374 国际创伤杂志,斯堪利亚-创伤急救杂志 ScaleaScandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine2011,19

4、:2,国外学者统计分析认为： 入院时存在凝血功能异常的创伤患者，其死亡发生率增加4-6倍！,Injuiy,Int.J.Care Injured(2012)38,268-374,英国BMC急救医学杂志 Mujuniet al. BMC Emergency Medicine2012,12:16,因此，临床工作者急切需要运用循证医学来指导创伤出血的救治与管理，从而改善此类患者的转归。基于上述背景，严重创伤出血及凝血病处理（欧洲）指南应运而生，并在临床实践过程中得以不断完善。,指南 产生,欧洲创伤出血高级处理特别工作小组制定了（2013版） Management of bleeding and coa

5、gulopathy following major trauma: an updated European guideline,【一】、早期复苏和防止进一步出血,（） 对于需要紧急外科手术止血的患者，应尽量缩短受伤至手术的时间。（） 开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带。（） 对于没有脑疝征象的创伤患者，推荐开始机械通气时采用正常的通气量。,新指南： 更突出创伤救治初始即实行外科止血处理；更注重时效性、分秒必争；此外，院前合理使用止血带控制出血是现实中最简单、最有效的措施，因此，新指南尤其增加了止血带使用的推荐！,超过50%严重创伤大出血患者的死亡发生在伤后24h内！

6、,因此，新指南更加强调： 1.早期复苏 2.有效控制 3.基本生命体征维护,世界外科学杂志 World.J.Surg (2010)31,1508-1514,我们的经验是：将“院前、院内呼叫联动系统”融入“创伤一体化救治模式”中，大大缩短了患者接受有效救治的时间，并显著提高了患者的救治成功率,【二】、确立和评估出血,（）患者出血的程度的评估依据有： A生理指标、 B损伤的解剖类型、 C损伤机制、 D患者对初始复苏的反应等。,（） 对于明确出血部位的失血性休克患者，如果初始的复苏无效，则应立即采取控制出血的措施。 （） 对于未明确出血部位的失血性休克患者，推荐立即采取进一步的评估。,重症监护杂志C

7、ritical Care2013,17:R76,复苏效果与应对措施选择,在创伤出血的早期快速评估方面， 我们的经验是：,A.先躯干后四肢、按部位分系统“从头到脚”全面查体； B.反复运用床边超声充分发挥其“前后对比、动态分析、快捷无创”的优势； C.多点多次诊断性腹腔穿刺；,（） 对于怀疑有躯干部损伤的患者，推荐早期进行相关影像学 检 查 ，如：FAST(focused assessment with sonography for trauma；创伤的超声快速评估)或 CT，从而明 确 有 无 胸 腹 腔 游 离 液 体，协助确立出血诊断。,FAST评估方案具有相对准确、经济高效等优势！值得推

8、广！,急诊医学杂志Chi LT.Int J Emerg Med,2008,1:183187,Lawrence AM. Ann Emerg Med,2010,68:127-131.,Focused abdominal sonography for trauma in the emergency department for blunt abdominal trauma,（） 对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者，应采取紧急的干预措施。（） 对于血流动力学稳定的患者，推荐使用 进行进一步全面评估。,我们的经验：,对于血流动力学稳定，尤其是神志模糊、多部位创伤或综合因素所致的严重创伤患者，快

9、速施行“头颈胸腹盆”CT是“值得的”！ 因为急诊CT可以实现：1.快速确定出血部位；2.全面评估出血程度；3.有助于早期控制方案的制定；,（） 新指南不推荐将红细胞压积（Hct）作为评估出血程度的独立实验室指标。 理由如下：其一、创伤患者失血早期，因机体代偿反应，可致Hct仍处于正常范围；其二、液体复苏或输血等因素，可干扰Hct结果的准确性；,（） 新指南推荐将血清乳酸（Blood lactic Acid）或碱剩余(Buffuer Excess)作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标。,Anesthesiology. 2012 Dec;117(6):1276-88,急症监护杂志,美国急诊医学杂

10、志1998 Mar;16(2):150-3.,（） 推荐常规评估创伤后凝血病的发生，包括：早期、重复和联 合 检 测PT（ 凝 血 酶 原 时 间） 、 APTT（部 分 凝 血 活 酶 时 间）、FDP（纤维蛋白原）和PLT（血小板）。 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗。,创伤大出血诱发致死三联征,低体温,酸中毒,凝血病,死亡,【三】重视组织氧合、液体选择和预防低体温,三者互为因果、彼此转化，致使患者生理状态呈螺旋式恶化，最终导致机体生理耗竭！,Jurkouich 等报道，病人中心温度从34降至32以下，死亡率将从40增加到100,关于组织灌注及氧合：,1.对于没有颅脑损

11、伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在 8090mmHg （mmHg0.13kPa）2.对于合并严重颅脑损伤 （GCS8） 的失血性休克患者，应该维持平均动脉压80mmHg,Neurosurgery. 2013 Mar;72 Suppl 2:84-92,创伤与急救外科杂志,创伤大出血，应予以限制性液体复苏，否则，救治效果会适得其反！,1946年Gardner提出的“控制性低血压”，至今在减少失血、方便手术等方面，仍具伟大的现实意义！,Injury, Int. J. Care Injured 43 (2012) 18331837,关于液体选择：,1.对于低血压的创伤出血患者，应行液体治疗，

12、以快速恢复平均动脉压和全身血流量，此为预防局部灌注不足和组织缺氧的第一步； 2.液体复苏首先选择使用晶体液,3.对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用低渗溶液如乳酸林格氏液。 4.所用胶体液剂量不应超出相应制剂规定的剂量范围。过量应用胶体液导致急慢性肾损害及凝血功能异常等病例，屡见报道！,外科学年鉴Annals of Surgery: March 2011 - Volume 253 - Issue 3 - p 470483,5.对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗 溶 液，但与 晶 体 液 和 胶 体 液 相 比 并 无 明 显 优 势。6.对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，

13、推荐使用高渗液体。,Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16;(3):CD000567,7.对液体复苏无效者，推荐使用缩血管药物来维持目标动脉血压。 8.创伤患者在心脏挫伤后，存在心脏功能障碍者，推荐应用正性肌力药物治疗。,新指南的亮点之一！,关于低体温的预防,1.推荐早期采取措施减少热量丢失，对低体温的患者进行复温，以达到并维持正常的体温 2.对于合并颅脑损伤的患者，一旦其他部位的出血得到控制，建议使用 3335的低温治疗并维持48h 3.推荐将血红蛋白值Hb维持到 79gdl,充气式保温毯,术中保温,【四】迅速控制出血,（） 推荐使用填塞止血、手术止血

14、以及局部止血等措施，以达到早期控制腹腔出血-对于严重大出血濒临衰竭状态的患者，主动脉钳夹术可作为辅助的止血措施,（） 对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者，推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施,骨盆环骨折,骨盆外固定架,骨盆固定带,骨盆内固定板,（） 对于骨盆 环 稳 定 后 ，但持 续 血 流 动 力 学 不 稳 定 的患者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血。,主动脉内球囊堵塞止血术,动脉造影显示出血血管及出血点,损伤控制（DCS）理念的形成与运用,1983年，Stone等对严重创伤并发凝血障碍患者进行回顾性研究，并最早提出了“损伤控制理论”；1993年美国宾夕法尼亚大学的

15、创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，这是文献中“损伤控制”的首次报道。 DC理论的出现是严重创伤救治发展的一个里程碑！,雏形,DCS将严重创伤的救治划分为可实施的三个阶段1）初期简化手术-处理致命性损伤；2）紧接着进行ICU复苏-巩固初期成果、全方位脏器功能维护3）最后进行确定性手术-处理非致命性创伤、功能恢复、提升生活质量 ；核心理念： 把存活率放在中心地位 放弃一味追求一次手术成功率的传统手术治疗模式,核心,损伤控制外科适应症：A重度失血性休克B持续出血C致死三联症D难以处理的解剖复杂性损伤E操作复杂耗时F腹部及腹部以外严重创伤同时存在,“损伤控制”可以理解为有双重含义

16、：！ 既控制原发损伤造成的严重后果 如：出血和污染，使之不再发展！又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间我院秉承“损伤控制”理念，在严重多发伤的救治过程中积累了一定的成功经验，现作一简单回顾并与大家分享：,病例.1,男性，19岁，系“高处坠落伤3日余”由外院转入。 入院诊断：严重多发伤（高处坠落伤）:1.呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭；2.闭合性腹部损伤： 创伤性胰腺炎 急性弥漫性腹膜炎 腹腔间隔室综合征 腹腔内（大量）积液3.闭合性胸部损伤 右侧多发肋骨骨折右侧血气胸4.骨盆多发性骨折、左侧胫腓骨骨折,可见腹盆腔内积液,胰头部损伤,入院时CT,右侧多发肋骨骨折伴胸腔积液,骨盆多发骨折,左侧胫腓骨骨折,术中见： 1.腹盆腔内炎症明显，可见暗褐色液体约1500ml； 2.结肠肝区挫裂伤，十二指肠降部挫伤； 3.胰腺头颈部局部血肿形成，胰腺周围可见大量组织坏死伴出血，后腹膜出血并呈急性蜂窝织炎性改变； 4.胆囊肿胀明显，张力大。 手术方式：遵循“损伤控制理念”，行胰腺包膜切开减压+胰腺周围坏死组织清除+结肠破裂伤修补+末端回肠造瘘+胆囊造瘘术。,