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1、高血压降压外药物治疗,内容提要,高血压不仅只需降压治疗 高血压与高血脂 高血压与高血糖 高血压与抗血小板治疗,-52,-38,-21,-16,危险度减少 (%),致死性/非致死性 卒中,心衰,心血管疾病 死亡,致死性/非致死性 心血管事件,有效降压能有效减少多种并发症的发生,收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg,血压控制达标，还不能把心血管事件发生风险比降低至正常水平,CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年,心血管事件发生风险比,血压正常者,接受降压治疗,NT,140/90,1.67,4.40,4,3,2,1,0,5,1.00,circu
2、lation 2008,118;1558-1566.,风险比（RR）,140/90,治疗的高血压患者,仅仅控制血压，高血压患者的 冠心病风险仍显著高于常人,Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.,686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年,冠心病生存,185/114145/89mmHg,146/93mmHg,1.0,0.9,0.8,0.7,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,无高血压患者,P=0.0001,20年间高血压合并危险因素患者 比例飙升,1992年,2009年,17年后,CMCS:中国多省市队
3、列研究（11 省市3564 岁队列人群） CONSIDER: 中国高血压病患者合并多重心血管病危险因素患病率和治疗现状调查,赵冬，CONSIDER研究报告，2009年长城会发言,高血压患者中危险因素越多， 心血管病风险越高,Hypertension. 2001;37:1256-1261.,男性高血压患者(N=60343) vs. 男性非高血压对照者（N=29640),年龄55岁,年龄55岁,随访时间（年）,随访时间（年）,存活率（）,存活率（）,血压正常,HTN0RF,HTN1-2RF,HTN3RF,血压正常,HTN0RF,HTN1-2RF,HTN3RF,Log-rank=P0.001,Log
4、-rank=P20%（高危），当总胆固醇3.5mmol/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗。,高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗,血脂异常类型,高甘油三酯血症 高胆固醇血症 低高密度脂蛋白血症 混合型高脂血症,调脂治疗药物选择,高胆固醇血症：LDL-C作为首要治疗目标 -首选他汀 高甘油三酯（TG)血症作为治疗目标-贝特类 低高密度脂蛋白（HDL-C）血症作为治疗目标-烟酸或贝特类 胆酸螯合剂(调脂树脂类)-考来烯胺,考来替泊 胆固醇吸收抑制剂依折麦布 -3脂肪酸、普罗布考 多廿烷醇,他汀降低LDL-C水平30%
5、-40%所需剂量(标准剂量）药物 剂量(mg/d) LDL-C降低(%)阿托伐他汀 10 39洛伐他汀 40 31普伐他汀 40 34辛伐他汀 20-40 35-41氟伐他汀 40-80 25-35瑞舒伐他汀 5-10 39-45,当他汀类药物的剂量增大一倍时,其降低TC的幅度仅增加5%, 降低LDL-C的幅度增加7%,他汀的安全性,肝损害： 0.5-2%，剂量依赖性肌 病： 肌痛、肌炎、横纹肌溶解，可致肾衰而死亡 停药指证：转氨酶升高3倍以上肌酶（CK）升高10倍以上,易致肌病的情况,高龄 ,尤其大于80岁 体型瘦小虚弱 多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致围手术期药物或饮食不良相互作
6、用：贝特类、抗真菌药、红霉素类、 维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 剂量过大,治疗过程的监测,非药物治疗：血脂检查 36月复查-6-12月复查-1年复查 药物治疗：血脂分型、肌酶、肝肾功能、肌肉症状48周复查-6-12月复查,达标,达标安全,6-12月复查,达标,未达标,调整治疗-,达标安全,内容提要,高血压不仅只需降压治疗 高血压与高血脂 高血压与高血糖 高血压与抗血小板治疗,中国心血管疾病患者高发高血糖,约80%冠心病患者合并高血糖,超过50%高血压患者合并高血糖,54%,Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.,中国心脏
7、调查：,77%,高血糖增加心血管危险因素 发生风险,Ryden L, et al. Eur Heart J. 2007 Jan;28(1):88-136.,糖尿病增加心脏猝死风险更加显著,Ryden L, et al. Eur Heart J. 2007 Jan;28(1):88-136.,高血压、糖尿病一旦合并存在，不仅使患者心脑血管意外的风险显著增加（至少是单一高血压或糖尿病的两倍），更易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病，并加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展，其死亡风险将增加 7.2倍。,发现高血压一定要筛查血糖发现高血糖一定要监测血压,糖尿病是冠心病等同疾病,1999年AHA
8、提出糖尿病是一种心血管疾病的科学论断 糖尿病现今已被公认为冠心病等危症 心血管并发症的治疗成本占所有2型糖尿病并发症治疗成本的52%。,50-75%糖尿病患者最终死亡原因 -心血管疾病,心血管疾病是 危害最大、致死率最高 的糖尿病慢性并发症,降压与降糖孰重,严格控制血压降低糖尿病各种临床并发症的危险是降糖治疗的2倍UKPDS研究,高血压合并糖尿病药物治疗,严格降压 适度降糖 强化调脂 常规抗血小板,诊断注意事项,我国20岁以上成人糖尿病和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%，其中男女单纯餐后血糖升高是单纯空腹血糖升高的3.5和5.0倍 OGTT：筛查糖尿病仅做0分、120分即可 有条件查
9、HbA1C,糖尿病控制目标,糖尿病患者血压应130/80 mmHg老年且并发症多：空腹血糖7.0 mmol/l ，餐后血糖10.0 mmol/l ，HbA1c7.0%中青年：空腹6.1 mmol/l，餐后2小时8.10mmol/l，HbA1c6.5% ，,优先选用的降压药,血管紧张素转化酶抑制剂：ACEI血管紧张素受体阻滞剂 (ARB)钙拮抗剂,高血压并糖尿病LDL-C目标值,内容提要,高血压不仅只需降压治疗 高血压与高血脂 高血压与高血糖 高血压与抗血小板治疗,2002年中国因心脏病死亡人数为70.3万人因卒中死亡人数为165.3万人,全球第2,全球第1,心脑血管事件是中国首要死亡原因,WH
10、O统计数据, http:/www.who.int/en/,心血管疾病的元凶血栓,无血栓，无事件,血栓是多数心脑血管事件发生的根源 血小板在血栓形成过程中起着至关重要的作用 抑制血小板聚集，从而阻止血栓形成，在心脑血管疾病的防治中有着举足轻重的地位,抗血小板药物分类,主要抗血小板治疗药物,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,摄取,环氧化酶（COX）抑制剂：阿司匹林,TXA2途径,N Engl J Med.2005;
11、353:2372-2383.,磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑,西洛他唑 :服药后3 一6 小时血小板聚集被明显抑制。口服100mg 对血小板体外聚集的抑制作用强于相同剂量阿司匹林；改善间歇性跛行，是第一个获得美国FDA 批准用于治疗闭塞性周围动脉粥样硬化症的药物,ADP 受体拮抗剂：氯吡格雷,阿司匹林一级预防试验,美国内科医师健康研究PHS 首次心梗下降44%，致死性心梗下降66% DM者首次心梗下降61%,1989,1992,1998,1998,2001,2005,2008,糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS 心梗发生率降低28%,高血压最佳治疗研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36%,血栓预防试验TPT IHD发病率降低20%,一级预防方案PPP 心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%,女性健康研究WHS 首次脑梗死下降24%,J-PAD 致死性心脑血管事件显著降低,阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,
