放射病的诊断与治疗2013

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1、1,放射病的诊断与治疗,2,外照射急性放射病 外照射慢性放射病 内照射放射病 放射性皮肤病 放射性白内障,3,一、外照射急性放射病 (acute radiation sickness from external exposure ) （一）定义 指人体一次或数日内受到多次全身照射，剂量大于1Gy的外照射时所引起的全身性疾病。,4,（二）发病条件、X 射线和中子等均可引发该病。 1、核武器试验 核武器爆炸早期核辐射和放射性沾染都可产生急性放射病。 核爆炸早期辐射主要是射线和中子辐射，特点照射时间短，剂量率高。 放射沾染是由于人员停留在严重沾染区的时间长，受落下灰的射线照射。 核爆炸可产生大量急性

2、放射病伤员。,5,2、事故照射 由于对放射源或辐射装置使用、管理不当、操作失误等均可引发核事故。包括源丢失、被盗或反应堆事故如美国三里岛（1979）、前苏联Cherbobyl（1986）事故。 一般射线所致伤亡事故远低于交通事故和火灾。,6,7,3、医疗照射 放疗或白血病患者移植治疗预处理，均采用大剂量照射，引起医源性急性放射病。 4、应急照射 核事故时为防止事故扩大或抢修、抢救等，工作人员受到超过规定剂量限值达到1Sv以上，导致放射病。 前苏联Cherbobyl（1986）事故中消防人员和营救人员均有急性放射病例。,8,（三）发病影响因素 射线种类、剂量、剂量率、照射面积、照射方式、照射部位

3、、单或分次照射、个体辐射敏感性和年龄等,9,（四）外照射急性放射病分型 根据剂量大小、病理变化、临床表现可分： 骨髓型（bone marrow form） 110Gy 胃肠型 （intestinal form） 1020Gy 心血管型（cardiovascular form）2050Gy 脑型 （cerebral form） 50Gy,10,人体组织的辐射敏感性,11,（五）病理变化 1、骨髓型 主要为造血组织损伤、造血功能障碍、出血、感染,12,（1）造血功能障碍 受照早期骨髓细胞分裂指数降低，血窦扩张、充血，有核细胞减少，主要为中幼阶段细胞减少，且红系早于粒系。 随后血窦明显渗血、出血，严

4、重者出现骨髓空虚。 骨髓造血组织受到严重破坏后，在一定剂量范围内仍有恢复潜能。 首先血窦重建，随之造血功能逐渐恢复。 恢复早期，红系幼稚细胞增多，依次为单核细胞、嗜碱和嗜酸性细胞增多，中性粒细胞回升，淋巴细胞比例减少，巨核细胞最晚恢复。,13,外周血象变化尤其白细胞数量变化是急性放射病病情轻重的标志之一。,5.恢复 6.过度增多 7.恢复正常,14,急性放射病进程中白细胞数量变化特点 早期增多阶段：照后12天内白细胞可一过性增多，峰值可达照前150%200%，以粒细胞增多为主，原因在于机体应激反应，骨髓粒系释放增多，及边缘池、循环池白细胞重新分配 初期下降阶段：早期增多持续12天后，白细胞数开

5、始下降，下降幅度与剂量成正比 顿挫回升阶段：人体受26Gy射线外照射后1015天，常出现外周血白细胞暂时回升，原因在于骨髓造血干细胞暂时恢复增殖。它表明预后良好,15,最低值阶段：血细胞短暂回升后又开始进行性下降，直至最低水平。最低值出现时间与剂量相关，剂量越大，最低值越低，出现越早 恢复阶段：白细胞恢复顺序（单核细胞、嗜碱性、中性和嗜酸性粒细胞、淋巴细胞） 过度增多阶段：一段时间内增生过旺超过正常水平 恢复正常阶段：白细胞逐渐恢复至正常水平,16,白细胞下降的速度及最低值可反映病情严重程度,17,各类白细胞中，淋巴细胞下降最迅速，其次是中性粒细胞。淋巴细胞不表现早期升高。红细胞血小板变化较慢

6、 除数量变化外，白细胞还发生形态变化 中性粒细胞常见核空泡、浆空泡、中毒颗粒、分叶过多、巨型胞体和胞核、核固缩、核碎裂 淋巴细胞常见双核、双叶核淋巴细胞,18,（2）出血 出血部位以皮肤粘膜最明显，极期多见便血和尿血 原因在于血小板减少和凝血功能降低、血管壁脆性和通透性增加 此外，神经体液调节紊乱、物质代谢障碍、细菌感染也使出血加重,19,（3）感染 并发感染是急性放射病重要病理特点，影响预后。急性放射病进程中，肺炎、出血坏死性肠炎和泌尿系统感染尤为常见。细菌感染主要由内源性细菌引起，早期为呼吸道革兰氏阳性球菌，晚期则为肠道革兰氏阴性杆菌 感染特点：炎症反应轻，白细胞不高，体温与白细胞数成负相

7、关，与L/N成正相关。感染局部细菌大量繁殖，产生大量毒素，有严重出血坏死表现,20,2、肠型 主要病理表现为小肠粘膜广泛性坏死。 3、脑型 以中枢神经系统小脑、基底核、丘脑和大脑皮层病变为主，表现血管炎、脑膜和脑实质炎症，大脑充血水肿，神经细胞变性坏死，血管周围水肿、出血、炎症细胞浸润、血管壁变性等。,21,22,（六）临床表现 各种急性放射病的病程：骨髓型2个月，肠型2周，脑型1天左右。 1、骨髓型急性放射病 根据受照剂量和病情分四度：轻度、中度、重度、极重度，其中中度和重度的临床分期典型，可分四期：初期、假愈期、极期、恢复期。,23,（1）轻度(12Gy) 分期不明显 常在受照后几天内出现

8、轻度神经和消化系统症状，如头昏、乏力、恶心、食欲减退和失眠 一般不发生出血、感染和脱发 血象有轻度变化，照后12天内淋巴细胞绝对值为1.2109/L，白细胞一过性升高，达10 109/L，随后下降，照后35天可降至（34）109/L 预后良好，2个月可自恢复,24,（2）中度（24Gy） 多数患者临床分期明显 初期：多在照后35h内出现头昏、乏力、恶心、呕吐、食欲减退、失眠 。血象变化明显：照后数小时至2天内，白细胞短暂升高，达10109/L，随后减少，照后12天内淋巴细胞绝对值为0.9109/L左右 假愈期：症状消失或明显减轻，但病情继续恶化，一般持续34周,25,极期：一般状态恶化，出现脱

9、发；白细胞、血小板降至最低值，出现感染；体温大于38；出血；消化系统症状明显加重。总之，假愈期末出现脱发，皮肤粘膜出血，出现感染即为极期开始 恢复期： 一般照后第5周开始进入恢复期，一般不存在截然界线。判别依据有：一般状态改变；外周血开始出现单核细胞、网织红细胞，白细胞开始回升；感染消失；体温恢复正常3天以上；出血症状消失；血小板开始回升；无明显消化道症状；骨髓增生改善；幼稚细胞尤其红系、单核细胞增多,26,（3）重度（46Gy ） 临床分期明显 初期：临床症状多在照后数十分钟至2小时内出现，呕吐发生早而频，可发生腹泻 受照后2天内淋巴细胞绝对值约0.6109/L，白细胞也有一过性增高后下降的

10、特点，假愈期持续23周 极期有严重脱发，广泛出血，严重感染，伴明显神经、消化系统症状和电解质平衡失调。此时白细胞最低值为1 109/L以下，血小板10 109/L以下，有明显贫血 照后58周后进入恢复期,27,（4）极重度（610Gy ） 病情严重，发展迅速，病程分期不明显 照后1h内可发生反复呕吐和腹泻。此时淋巴细胞绝对值约0.3109/L，白细胞继续下降。假愈期很短，约1周左右。极期出现高烧、反复呕吐、腹泻、脱水，很快进入衰竭状态，预后不良,28,29,2、肠型 全身受到10Gy以上照射或全身不均匀照射而使腹部受到特大剂量照射后可发生肠型放射病 病程10天左右，短则34天死亡 主要临床特点

11、为顽固呕吐和腹泻，淋巴细胞绝对值低于0.3109/L,30,3、脑型 全身受到50Gy以上照射或全身不均匀照射而使头部受到特大剂量照射后可发生脑型放射病 临床表现以神经系统障碍为主的综合症状 淋巴细胞绝对值低于0.3109/L 病程仅数小时至12天,31,32,（七）诊断 1、早期分类诊断 主要目的：确定受照者是否受到大剂量辐照，有无放射损伤；对有放射损伤的患者作出分型、分段的初步判断 早期分类诊断依据：初期症状、化验结果和估算剂量,33,在1-2天内表现出的初期症状对判断病情有参考价值,照后初期有恶心和食欲减退、照射剂量可能大于1Gy；有呕吐者可能大于2Gy。如发生多次呕吐可能大于4Gy。如

12、很早出现上吐下泻，则可能受到大于6Gy的照射 照后数小时内出现多次呕吐，并很快发生严重腹泻，但无神经系统症状者，可考虑为肠型放射病 照后1小时内频繁呕吐、定向力障碍、共济失高、肢体震颤、肌张力增强者，可基本诊断为脑型放射病。在排除外伤因素的情况下发生抽搐者，可确认为脑型放射病 对初期病状要注意进行综合分析，还要排除心理因素,34,35,2、临床诊断 可根据症状、体征、外周血象变化、骨髓检查、外周血淋巴细胞畸变率及其他生化指标综合分析作出准确诊断,1）外周血淋巴细胞绝对值 早期外周血淋巴细胞的下降速度能较好地反映病情程度，尤其在战时是一个简单易行的早期化验指标（表2）,36,表2 急性放射病早期

13、淋巴细胞绝对值（109/L）分型（度） 照后12d 照后3d 骨髓型 轻度 1.2 1.0 中度 0.9 0.75 重度 0.6 0.50 极重度 0.3 0.25 肠型和脑型 0.3,37,2）网织红细胞 外周血红细胞变化较迟，但网织红细胞的变化很早。照后5天内网织细胞明显下降，相当于3Gy以上的照射。48h内消失，说明受到了致死剂量的照射 3）血红蛋白量 骨髓型放射病早期血红蛋白量变化不明显，肠型放射病早期升高,38,（八）治疗 目前对肠型、脑型放射病无有效治疗措施。 对骨髓型放射病积累了部分经验，主要围绕治疗造血损伤开展治疗，具体如下： 1、早期使用抗放药物 受照当天肌注雌三醇10mg或

14、苯甲酸雌二醇4mg 2、照后最初三天，输入低分子右旋糖酐，每日5001000ml。作为治疗重度放射病的主要措施之一,39,3、抗感染 消毒隔离、口腔卫生护理、肠道消毒 4、应用抗生素 用抗生素的体征为：皮肤粘膜出血；发现感染灶；白细胞下降到3109/L以下；明显脱发；血沉加快。常用抗生素为：青霉素、庆大霉素、氧哌嗪青霉素、丁胺卡那、羟苄青霉素、妥布霉素、复达欣、万古霉素及康唑类抗霉菌药。根据药敏试验选择抗生素。也可与中药黄连、黄嵾、黄柏配伍应用。 抗感染同时，可肌注人丙种球蛋白，以增强免疫力，提高机体抗感染能力。,40,5、防出血 输注血小板且静脉注射大量VC以改善血管抵抗力 6、输血和血液有

15、形成分 根据需要和相关指标选择全血或白细胞/红细胞/血小板等 7、造血干细胞移植 目前国内外经验是受8Gy以上照射者，采用造血干细胞移植来挽救病人生命,41,二、外照射慢性放射病 （chronic radiation sickness from external exposure） （一）定义 放射工作者较长时间连续或间断受到超当量剂量限值外照射，达到一定累积剂量后引起的以造血组织损伤为主伴有其他系统改变的全身性疾病,42,（二）病因与剂量 长期连续或间断受到X、射线或中子照射，累积剂量超过当量剂量限值是主要病因 我国职业放射工作者中，累积剂量超过1.5Sv者，有的出现慢性放射病,43,（三）

16、症状与体征 1、症状 早期临床表现主要是无力型神经衰弱症候群 多数患者有乏力、头昏头疼、睡眠障碍、记忆力减退、心悸、情绪波动、多汗等植物神经紊乱症状 部分患者出现食欲减退、易感冒症状，主诉脱发、牙龈出血和性欲减退的也不少 有的女患者月经过多、经期延长、周期不规则或痛经,44,2、体征 早期常无阳性体征 部分患者表现恶心、立卧反射异常，皮肤划痕试验阳性、两膝反射亢进或减退、消失或不对称 病情继续发展时，患者精神欠佳、消瘦、体重减轻、脱发、苍老，有的患者血压偏低、心动过速、束臂试验和胸部皮肤挤压试验阳性，双下肢皮肤有出血点或斑 少数患者伴有手皮肤色素沉着、皮肤粗糙干燥、指甲有纵嵴、甲床毛细血管排列紊乱，血管鉡扭曲、血流变慢等改变，极个别患者有双晶体放射性白内障,