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1、相关感染预防与控制,滕州市中心人民医院院感科,第一部分：导尿管相关尿路感染预防与控制,一、定义,导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。,一、导尿管相关尿路感染的定义,临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。,二、导尿管相关尿路感染的定义,病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一： （一）清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml
2、。 (二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数103cfu/ml。 （三）新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。 （四）经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。 患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。,二、导尿管相关尿路感染的危险因素,患者方面：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。导尿管置入与维护方面：导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等 。,特别危险因素,导尿管留置时间导尿管置
3、入方法导尿管护理质量抗菌药物临床使用,三、导尿管相关尿路感染方式,主要为逆行性感染 各科医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作！,四、导尿管相关尿路感染 预防要点,（一）管理要求,医疗机构应当健全规章制度，制定并落实 预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。医务人员应当接受关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。,（一）管理要求,医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。医疗机构应当逐步开展导尿管相关尿路感染的目标性监
4、测，持续改进，有效降低感染率。,（二）感染预防要点,置管前 （1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。 （2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。 （3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。 （4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。 （5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。,（二）感染预防要点,置管时 （1）医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。 （2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。 （3）正确铺无
5、菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。,（二）感染预防要点,置管时 （4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。,（二）感染预防要点,置管时（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入1015毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。 （6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。,（二）感染预防要点,置管后 （1）妥善固定尿管
6、，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。 （2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。 （3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。,（二）感染预防要点,置管后 （4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒 导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本 时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋 中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。 （5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀 胱冲洗或灌注以预防尿路感染。 （6
7、）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应 当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。,（二）感染预防要点,置管后（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。 （8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。 （9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。,（二）感染预防要点,置管后（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。 （11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。 （12
8、）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。,导尿技术的选择,导尿管的选择 置管方法的选择 尿道插入长度的选择置管时机的选择 留置导尿管和集尿袋更换时间的选择 拔管时机的选择 膀胱冲洗及放尿,第二部分,导管相关血流感染预防与控制,一、定义,带有血管内导管或拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示，外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,预防和控制措施,置 管 时,置管使用的器械、器具和辅料等须达到灭菌水平,正确消毒穿刺点皮肤,2%洗必泰或安尔
9、碘； 自穿刺点由内向外以同心圆方式； 消毒范围大于敷贴； 消毒后穿刺点皮肤避免再次接触； 消毒三次，待干后再行置管。,患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作,穿刺操作时采用最大无菌屏障,置 管 后,选择敷料,穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜； 高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布,更换敷料,无菌纱布1次/2天，无菌透明辅料1-2次/周； 纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换,接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生,接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生,保持三通锁闭的清洁,注射药物前消毒接口，待干后注射
10、药物； 如有血迹等污染时，立即更换,穿刺点覆盖敷贴,填写更换时间、操作人姓名,保持三通锁闭的清洁,污染,清洁,患者洗澡或擦身时，注意保护导管，以防浸湿,输液管不宜频繁更换，但在输血、血制品、脂肪乳后24h内或停止输液后及时更换,严格保证输注液体的无菌,对无菌操作不严的紧急置管，48h内更换导管，选择另一穿刺点,外周及中心静脉置管后，要用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成,每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管,导管不宜常规更换，更不应当为预防感染而定期更换,怀疑导管相关感染、患者出现静脉炎、导管故障时，及时拔除，必要时进行导管尖端的微生物培养,第三部分 呼吸机相关性肺炎的预防与
11、控制,主要内容,呼吸机相关性肺炎（VAP)的概念、诊断 产生VAP的原因 VAP的预防措施,呼吸机相关性肺炎(VAP)：患者使用呼吸机48h后出现的一种院内感染式的肺炎,呼吸机相关性肺炎,诊断标准,机械通气时间48h或撤机后48h出现,1,体温38.5,2,3,4,5,白细胞计数10109/L,X线胸片示肺部出现新的浸润性病变,呼吸道出现大量脓性分泌物,痰培养至少有一种致病菌生长,VAP发生的相关因素,2,1,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,呼吸道防御机制受损,气管插管或切开 1 破坏生理防御功能 2 削弱清除细菌能力 3 抑制咳嗽反射
12、4 “黏液湖”,胃内容物的反流和误吸,1机械通气患者9 % -70 % 误吸性肺炎 留置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌关闭 食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽，再进入下呼吸道,呼吸机管道的污染,1 呼吸机管道密闭而潮湿 2 细菌移行定植重要部位 随气流进入气道 引起VAP重要因素,抗生素的不合理应用,菌群 失调,口咽部细菌,大量 繁殖下移,肺部 感染,呼吸机相关性肺炎 4个预防原则,减少口咽部和 上消化道的定植,防止吸入口咽分泌物,保护胃粘膜 的完整性,减少外源性污染,口腔冲洗或漱口 需长时间通气者，避免经鼻气管插管 选择性消化道去污染？,患者取半卧位 经常校正鼻饲管位置 调整进食速度
13、和量以避免反流 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠导管,尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 预防应激性溃疡，避免使用导致胃液pH升高的药物 治疗休克和低氧血症,手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率,病人管理,1. 严格掌握气管插管或切开指征，优先考虑无创通气； 2. 避免经鼻气管插管经鼻插管可导致鼻窦炎和增加VAP风险。 4. 每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数； 5. 如无禁忌，将床头抬高30-45 平卧位增加声门下口咽部分泌物积聚 如有可能，ICU转出的病人采取半座位 为预防误吸，肠内营养期间采取半座位 6.
14、洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次；包括口腔护理的一揽子措施可降低57.6%的VAP,7. 手卫生 洗手 接触病人前后 进行操作前后（吸痰、纤支 镜、口腔护理） 手套 接触接触隔离患者（如多重耐 菌感染/定植者）时 接触不同患者时，需更换手套 进行操作时,8. 使用可吸引的气管导管，声门下分泌物吸引； 9. 避免对气管内导管不必要的操作和触动将在声门下产生皱褶和缝隙，使分泌物落入肺。 10. 使用密闭吸引系统 密闭系统提供屏障，减少来自操作者和环境中的污染 11 尽量保持通路的密闭性，减少管道上沉积物落入肺中 12. 保持气管内声门下的适度压力 防止污染的分泌物通过声门下进入肺,13. 尽早
15、胃肠道营养，使用鼻十二指肠导管； 14. 尽量减少使用或尽早停用抑酸剂； 15. 鼓励呼吸锻炼，恢复阶段进行咳嗽和早期活动以减少肺部并发症 16. 每日评估镇静，并唤醒病人,17. 疫苗 季节性流感疫苗23价肺炎链球菌疫苗（高危人群和老人接种） 18. 隔离MDROs感染者。,核心 措施,床头抬高,口腔护理,每日评估,尽早肠内营养,减少抑酸剂的使用,设备管理,1. 表面： 消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精或含氯制剂擦拭，每天1次 2. 通气管路 呼吸机螺纹管每周更换1次， 有明显分泌物污染时应及时更换。 每个新病人都要用新的呼吸机管路 螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室
16、内地面，不 可使冷凝水流向患者气道。 3.湿化器 湿化器可能不是预防VAP的主要环节 只要无禁忌症（如气道梗阻风险），建议使用湿热交换器（HME ） 而非加热湿化器（HH ） 湿化器不需要常规更换 HME使用48小时以上时应对其技术表现进行监测，特别是对于COPD 患者。如果怀疑或证实污染应更换湿化器 湿化器添加水应每天更换。,4. 其他设备,雾化器：病人专人专用，每次用前要用灭菌水清洁，雾化管道应该 一次性使用。 过滤器：使用过滤器保护通气机环路免于细菌污染 吸引设备：不需每日更换吸引设备，而可每周更换 复苏设备：对所有重复使用复苏设备（如呼吸囊），在不同病人之 间用后均应按照厂家说明进行去污染。,
