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1、ICU患者的镇痛镇静（2012年）,北京同仁医院 中心ICU 韩遵海,主要内容（成人ICU）,1、ICU患者的境况 2、镇痛镇静的重要性、和指征 3、疼痛的评估、镇痛实施和监测 4、镇静的实施、效果评价和监测 5、谵妄的诊断、治疗和预防,1. ICU患者的境况,我们的帮手呢？,沟通不良，信息缺失,“生命不能承受之ICU”,ICU 期间生理不适:睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等 以上7项指标中1. 严 重： 4项以上 2. 较严重： 1-3项 3. 无不适： 0项,ICU患者生理方面的不良经历,（97%）,ICU患者心理方面的不良经历,病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情
2、绪不良满足一项即可,镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.,镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分。(B级) -ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）,2.1 镇痛镇静的重要性,2.2 镇痛镇静的目的和意义,1消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。,2.2 镇痛镇静的目的和意义,3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎） 、 人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。4降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需
3、，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,ICU镇痛镇静与术中麻醉不同镇痛与镇静的关系小学生的作业,原来镇痛已是连小伙伴们都知道的秘密了,实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级) -ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006） 镇静镇痛，祛除疼痛优先！,2.3 ICU病人镇痛镇静指征,疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管（隐匿因素） 焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状
4、态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感 疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安慰，完善环境） 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制（约束带）,2.3 ICU病人镇痛镇静指征,谵妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态。临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，诊断关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低。 改善人机顺应性：人机对抗（气道压高、呼吸频率快等） 睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病恢复（改善环境，非药物疗法、药物治
5、疗） 邻床患者的抢救或去世,3. 镇痛的现状和疼痛的评估,疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素 对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛 法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%,疼痛最常见，镇痛仍不足,ICU内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛 (B) 成人ICU中操作性疼痛甚为常见(B)成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。2012美国IPAD指南,优先给予
6、患者充分的镇痛治疗！ICU病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原因，以镇痛为基础有利于合理适度镇静，有效降低ICU患者焦虑、躁动和谵妄发生率，缩短机械通气时间，减少ICU住院天数及住院期间不良感受；降低创伤后应激障碍发生率；节省医疗费用（重症医学-2012）,2012美国IPAD指南,Pain management,评估（监测）:常规！ 有规律重复进行目标监测1.病人主诉（重视）2.评分系统,病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用数字疼痛评估量表（NRS）来评估疼痛程度。 (B级)。-ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛
7、程度。,不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C） 对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT）(B),2012美国IPAD指南,BPS,CPOT,1.阿片类（一线用药）：持续输注为佳！ (+1C) 2.非阿片类中枢性：曲马多50100mg iv/im 3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 对乙酰氨基酚 小于4g/天；有饮酒史或营养不良：小于2g/天 4.局麻药物：主要
8、是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因2012美国IPAD指南,镇痛（Analgesia）,一，非药物,心理治疗,物理治疗,诱因去除,二，药物,预镇痛,（音乐疗法、放松）,成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。 推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。2012美国IPAD指南,提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C）,Marret E等对23个大规模随机对照研究结果（2307例患者）行荟萃分析发现：NSAIDs联合阿片类可提高镇
9、静效果29%，吗啡用量减少30% 50%，且恶心及呕吐等副作用减少约30%2012美国IPAD指南,曲马多：镇痛机制抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放副作用： 1.诱导抽搐2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力3. 和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征,阿片类： 1.呼吸抑制、血压下降、成瘾2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛 3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛,药物副作用,NSAIDs:1.胃肠黏膜损伤
10、最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血2.可逆性肝损害3. 与直肠术后吻合口瘘存在密切关系（Nandakumar G, et al. Anastomoses of the lower gastrointestinal tract. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6:709-716. ),药物副作用,4.镇静,镇 静 和 镇 痛 的 危 险 .,过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成,镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症
11、,非药物干预,满意的护理： 心理辅导：健康宣教- 解释 肢体：- 接触交流 &讯息 - 环境 - 防便秘 - 物理治疗 - 气管造口术推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。 （疼痛、躁动、谵妄）,镇静目标和镇静评估量表,对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日LOS）(B)。 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SA
12、S)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。 2012美国IPAD指南,RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale),RASS,SAS,镇静药物的选择,对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+2B) 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。2012美国IPAD指南,2受体激动剂,右美托咪定（dexmedetomidine，爱贝宁）由于对2受体的高选择性，
13、是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物 它没有明显心血管抑制及停药后反跳 其半衰期较短 价格昂贵，未普遍应用。,疼痛、躁动的治疗原则,重视患者的舒适和安全，预防为主（环境，信息交流，心理） 规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因 非药物治疗优先并全程实施 有目标有计划的实施镇痛镇静 规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量 经验总结，数据积累,5.谵妄,谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊乱或者意识水平变化为特征。 分三种类型:活动过多型，活动过少型，混合型。,最有效和可靠的谵
14、妄监测工具是ICU 意识紊乱评估方法(CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC）_（A，IPAD指南）,1精神状态突然改变或起伏不定2注意力散漫 3思维无序 4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄 ,ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）,1、 精神状态突然改变或起伏不定：病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？ 2、 注意力散漫：病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查
15、（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。） 3、 思维无序：若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：石头会浮在水面上吗？海里有鱼吗？一磅比两磅重吗？你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？你是否有一些不太清楚的想法？举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。 4、 意识程度变化（指清醒以外
16、的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）：清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。,ICDSC ：总分4分提示存在谵妄,非药物性预防和治疗：,制订非药物性睡眠计划，早期康复训练，及时去除导管，应用防护眼镜、放大镜以及助听器，充分补充水分，有计划地使用止痛剂，减少不必要的噪音和刺激,四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住ICU时病情严重(B)。 使用苯二氮卓类药物 可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。,
