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1、心肺复苏术,常州市第二人民医院急诊科&ICU 刘文明,你看到的是充满激情与活力的生命,电脑怎么死机了？,心脏的特性,心脏的三个电生理特性：兴奋性自律性传导性 心脏的机械物理特性收缩性节律性收缩；不会强直收缩,心脏的主导心律,窦性心律 60160 次/分 维持稳定血压 房性心律 50左右 次/分 交界心律 50左右 次/分 室性心律 2040 次/分,勉强维持稳定血压,不能维持稳定血压,心律失常让我欢喜让我忧,如果把心脏看做是个团队（team work）那么窦房结就是这个团队的领导班子 心房和房室结就是中层干部 心室肌肉细胞是群众 如果形象的说心律失常更像是底层群众挑战领导权威，严重的心律失常则
2、是心脏内部的一种很危险的颠覆和篡权行为 心律失常是心脏自保的信号,也是利弊并存的心脏行为,停止供氧的后果,10s O2储备耗尽 20-30s 脑电活动消失 4min 脑内GS储备耗尽，无氧代谢停止 5min ATP耗竭，能量代谢停止 4-6min 脑组织不可逆损伤 6小时 脑组织均匀溶解,心脏骤停后的临床进程,1015s意识丧失 3045s呼吸停止 45s瞳孔散大，光反射消失 2min瞳孔完全散大 心脏可跳到呼吸停后810min,机体主要脏器对CA后缺血无氧的耐受力,大脑4-6min 小脑10-15min 延髓20-25min 交感神经节45-60min 心肌和肾小管30min 肝细胞1-2h
3、 肺组织2h,缺血无氧时细胞损伤进程,标准复苏法维持正常血供25-30%，大多组织器官 获得接近正常ATP，CPR有望成功。 不标准复苏法维持正常血供15-25%，ATP供应不足，组织器官损伤。 不标准复苏法维持正常血供10%以下（涓细血流），ATP耗竭，代谢停顿，“缺血性冻结”，不可逆组织器官损伤。,缺血再灌注损伤及SIRS,目前认为SCD（或者CA）经过CPR到自主循环恢复(ROSC)是I/R过程 Negovsky等认为ROSC后机体反应是个类似SIRS的过程,其严重程度取决于最初缺血缺氧程度 不标准的CPR(N-CPR)加重I/R损伤,心力衰竭和心律失常状态的心脏,心脏以外疾病也能导致心
4、脏骤停,胰腺炎 胆囊炎 腮腺炎 中毒 电击伤 ,国外CPR培训与公共场所的除颤器,Time is life,CA的临床表现,前驱期：原发病加重表现，无特异性。 发病期（心脏终末事件期） ：心悸、胸闷、头晕、呼吸困难 心脏骤停期： 阿斯综合征等一系列表现； 心电特点：室颤；室停；电机械分离 生物学死亡期：,诊断和鉴别诊断,诊断：1、意识丧失。2、呼吸消失或濒死呼吸 鉴别：各种原因的昏迷、抽搐、癫痫； 注意的问题：不可将心音有无，瞳孔散大与否作为诊断依据。防止假阳性和假阴性判断。 院内监护条件下心电监护有意义，结合呼吸容易判断，一般不会错判！须排除电-机械分离和导线脱落,非专业人员判断心脏骤停,意
5、识丧失 简化的呼吸判断（已从流程中去除“看、听和感觉呼吸” ） 不要求判断大动脉搏动,针对所有施救者的主要问题,2010 指南继续强调实施高质量心肺复苏： 按压速率至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟“大约” 100 次） 成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为 5 厘米）。请注意，不再使用 5 厘米的成人范围，而且为儿童和婴儿指定的绝对深度较美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南早期版本中指定的深度更深。 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气,从 A-B-C 更改为 C-A-B,2010 指南
6、建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从 A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为 C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。 心肺复苏程序的更改将导致曾学习过心肺复苏的人员重新进行培训，但参与制定2010 指南的相关专家一致认为付出努力是值得的。,美国心脏协会心血管急救生存链,儿科判断,不再强调由医务人员进行脉搏检查；更多证据表明医务人员并不能快速且可靠地确定是否有脉搏 对于无反应且不呼吸的儿童，如果在 10 秒内未检测到脉搏，则医务人员应开始实施心肺复苏,2010（新增）： 旁观者未经过心肺复苏培训，Hands-Only（单纯胸外按压） AED 到达按照急救调度
7、的指示操作 有人接管 经过培训的非专业施救者应至少为心脏骤停患者进行胸外按压 经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，应按照 30 次按压对应 2 次呼吸的比率进行按压和人工呼吸。直至 AED 到达且可供使用， 或者急救人员已接管患者 2005（旧）： 2005 指南，未给出面向未经培训或经过培训的施救者的不同建议，但建议调度员指导未经过培训的旁观者进行单纯胸外按压 2005 指南注明，如果施救者不愿或无法提供通气，则施救者应进行单纯胸外按压,针对医务人员的改进,调度员应指导未经培训的非专业施救者为心脏骤停的成人进行单纯胸外按压心肺复苏,针对医务人员的改进,医务人员在检查反应时应该快速检查是
8、否没有呼吸或不能正常呼吸（即，无呼吸或仅仅是喘息）。然后，该人员会启动急救系统并找到 AED（或由其他人员寻找） 医务人员检查脉搏的时间不应超过 10 秒，如果 10 秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用 AED（如果有的话）,针对医务人员的改进,简化呼吸判断：已从流程中去除“看、听和感觉呼吸” 进一步强调进行高质量的心肺复苏（包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气） 从 30 次按压而不是 2 次通气开始心肺复苏， 可以缩短开始第一次按压的延误时间,针对医务人员的改进,按压速率从每分钟大约 100 次修改为每分钟至少 100 次 成人
9、的按压幅度略有增加，从以前建议的大约 4 至 5 厘米增加到至少约 5 厘米（2.0吋）。Team work 的作用：进一步强调团队形式给予心肺复苏,2010（新）：在通气之前开始胸外按压 2005（旧）：成人心肺复苏程序从开放气道开始，检查是否可正常呼吸、然后进行 2 次人工呼吸后进行 30 次胸外按压，之后再进行 2 次呼吸,心肺复苏程序变化：C-A-B 代替 A-B-C,胸外按压速率：每分钟至少 100 次,2010（新）：非专业施救者和医务人员以每分钟至少 100 次按压的速率进行胸外按压较为合理2005（旧）：以每分钟大约 100 次的速率按压,清理气道，保证呼吸通畅,打开气道仰头抬
10、下颏,胸外按压幅度,2010（新）：应将成人胸骨按下至少 5 厘米 2005（旧）：应将成人胸骨按下大约 4 至 5 厘米,BLS变化强调团队作用,2010（新）：强调团队的参与，由不同的施救者同时完成多个操作。例如，一名施救者启动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第三名施救者则提供通气或找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名施救者找到并准备好除颤器。2005（旧）：基础生命支持步骤包括一系列连 续的评估和操作。流程图的作用是通过合理、准确的方式展示各个步骤，以便每位施救者学习、记忆和执行。,电复律复习,电复律原理和目的,电生理原理 （根据心脏电生理特性发明了除颤器、起搏器和ICD） 超速抑制
11、抢先占领 应用目的 治疗需要：终结病因去除后的心律失常 急救需要：心跳骤停急救终结严重恶性心律失常,电复律(电除颤)适应征,危及生命的严重心律失常：如心跳骤停 药物不能转复的长期快速心律失常:如快速房颤、室性心动过速等狭义的电复律就是电除颤:专门针对室性扑动和室颤(心跳骤停),禁忌症,基础疾病严重不稳定或病因未去除：如心衰或风湿活动 严重电解质紊乱和酸碱失衡如低血钾 心室率缓慢：如III度房室传导阻滞，病窦等 洋地黄中毒伴房颤 心脏和大血管有新鲜血栓脱落风险 电复律后不能耐受药物预防复发：如胺碘酮,能量选择（单项波）,房扑：50100 J 房颤：100200 J 室上速：100200 J 室性
12、心动过速：100200 J 心室扑动和心室颤动：200360 J,电复律的并发症,急性肺水肿 低血压 动脉栓塞 心肌酶升高 皮肤烧伤,二、电击治疗 主要问题及更改的总结,在公共场所的生存链系统中结合 AED 使用 在医院使用 AED 的注意事项 目前可在无法使用手动除颤器的情况下为婴儿 使用 AED 发生心脏骤停时先进行电击和先给予心肺复苏的比较 1 次电击方案与 3 次电击程序治疗心室颤动的对比 双相波和单相波的波形 第二次电击或后续电击使用递增剂量和固定剂量 的对比 电极位置,1次电击和3次电击方案,与 3 次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。 如果 1 次电击不能消除心室颤
13、动，再进行一次电击的递增优势很小。 动物研究表明中断胸外按压会产生有害影响应单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤成功,除颤波形和能量级别,2010（未更改 2005 版内容）：院外和院内研究的数据表明，如果双相波形电击的能量设定相当于 200 J 或更低的单相波电击，则终止室颤的成功率相当或更高。 第一次双相波形电击除颤的最佳能量？ 哪种波形对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好（单相波或双相波）？如果制造商的建议剂量未知，可使用最大剂量除颤,儿童除颤,2010（已修改原建议值）：儿童患者，尚不确定最佳除颤剂量。有关最低有效剂量或安全除颤上限的研究 非常有限。可以使用
14、2 至 4 J/kg 的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可考虑使用 2 J/kg 的首剂量。 后续电击，能量级别应至少为 4 J/kg 可以使用更高能量级别，但不超过 10 J/kg 或成人最大剂量。 2005（旧）：使用单相波或双相波除颤器为婴儿和儿童进行除颤的首剂量是 2 J/kg。第二次及后续的剂量是 4 J/kg。,关于“胸前捶击”,2010（新）：胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。 2005（旧）：过去未给出建议。*
15、 研究表明，胸前捶击可以治疗室性心动过速。但是， 2 组数量较多的病例分析发现，在心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环。* 与胸前捶击有关的并发症包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常。胸前捶击不应延误开始心肺复苏或除颤。,除颤的时机问题,除颤的时机问题,除颤的时机问题,ROSC后吸氧策略,2010（新）：恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度。如果有适当的装置，应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度 94% 假设有适当的装置，在恢复自主循环后，应该将吸氧浓度 (FIO2) 调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度 94%，目的是避免组织内氧过多并确保输送
16、足够的氧 2005（旧）：未提供有关取消吸氧的具体信息。 理由：实际上，应尽可能将氧合血红蛋白饱和度保持在 94% 99% 之间,心脏骤停后低温治疗,2010（新）：虽然尚没有前瞻性随机儿童低温治疗试验的已发表结果，但根据成人证据，低温治疗（控制体温在 32C 至 34C）对于发生有目击者的院外心室颤动 (VF) 心脏骤停、并且在进行复苏后仍然昏迷的青少年可能有益 也可以为在进行心脏骤停复苏后仍然昏迷的婴儿和儿童进行低温治疗（控制体温在 32C 至 34C）。 2005（旧）：根据成人和新生儿研究得到的推论，如果儿童患者在复苏后仍然昏迷，可考虑低温疗法（控制体温在 32C - 34C）12 至 24 小时。,口对口人工呼吸,口对鼻人工吹气,面帐.把面帐放在口和鼻子,面帐中心开口对 准口,人工吹气方法同口对口人工吹气.,
