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1、镇雄县人民医院 消化科 杨惠兰,幽门螺杆菌（HP）感染的诊治,Hp概述Hp流行病学Hp致病性Hp感染的诊断Hp的根除治疗,Hp概述Hp流行病学Hp致病性Hp感染的诊断Hp的根除治疗,Hp由1982 澳大利亚学者沃伦(Robin Warren)和马歇尔(Barry Marshall)首次发现。,概述,表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌幽门螺杆菌。 通过发现Hp，使胃溃疡从原来的慢性病，变成了一种采用“短疗程的抗生素和酸分泌抑制剂”就可治愈的疾病。,2005年诺贝尔 医学奖获得者,幽门螺杆菌（Hp）是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。属微需氧菌，革兰氏染色阴性。,Hp生物学特征,Hp
2、概述Hp流行病学Hp致病性Hp感染的诊断Hp的根除治疗,Hp的流行病学,Hp感染率的高低与社会经济水平、人口密集程度、公共卫生条件以及水源供应有较密切的关系，且随年龄增加而升高。 据统计，全球约有近半数人口感染Hp ，我国自然人群的Hp感染率为40-70% 左右。,全球幽门螺杆菌感染率,西欧0-50%,东欧 70-90%,美国/加拿大30-40%,亚洲 70-80%,拉丁美洲 70-90%,非 洲 70-90%,澳大利亚 20%,发达国家Hp感染率低不发达国家Hp感染率高,HP的传染源,人是唯一被确认的传染源。,HP的传播途径,感染性疾病,传染病,口口唾液传播 粪-口传播 医源性传染传播,Hp
3、感染实际上是一种传染病,Hp概述Hp流行病学Hp致病性Hp感染的诊断Hp的根除治疗,Hp致病机理,经口进入胃内，部分可被胃酸杀灭，部分附着于胃窦部黏液层，依靠其鞭毛穿过黏液层，定居于黏液层与胃窦黏膜上皮细胞表面。一方面避免了胃酸的杀菌作用，另一方面难以被机体的免疫机能清除。HP产生的尿素酶可分解尿素，产生的氨可中和反渗入黏液内的胃酸，形成有利于HP定居和繁殖的局部微环境，使感染慢性化。,凭借其产生氨和空泡毒素导致细胞损伤；促进上皮细胞释放炎症介质；菌体细胞壁相关抗原引起自身免疫反应；多种机制使炎症反应迁延或加重。最终导致上皮细胞损伤、萎缩、化生甚至癌变，引起胃肠道相关疾病。其对胃粘膜炎症发展的
4、转归取决于HP毒株及毒力、宿主个体差异和胃内微生态环境等多因素的综合结果。,Hp致病机理,幽门螺杆菌感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织(MALT) 淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。 1994年世界卫生组织下属的国际癌症研究机构将幽门螺杆菌定为类（即肯定的）致癌原 。,据研究，所有的Hp感染者均会发展成胃窦为主的胃炎或全胃炎。15%的Hp感染者会发展成消化性溃疡。Hp感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍。,Hp与酸相关性疾病,Hp与胃炎,慢性胃炎指由各种病因引起的胃粘膜慢性炎性。 Hp感染后引起胃黏膜的炎症反应，导致胃黏膜充血、水肿，甚至出血、糜烂。 慢性
5、胃炎在我国发病率达60%，HP感染者几乎无例外发展成慢性胃炎，95%以上慢性胃炎患者都有Hp感染。,80-90%的胃溃疡患者和90-100%的十二指肠溃疡患者有Hp感染。 Hp阳性者，溃疡一年复发率为50-70%左右，根除Hp后复发率可降至5%以下。,Hp与消化性溃疡,Hp与MALT淋巴瘤,胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤是以Hp相关慢性胃淋巴组织增生为背景发生的肿瘤。胃MALT淋巴瘤中Hp感染率达85100%。,Hp与胃癌,我国胃癌患者死亡率居恶性肿瘤死亡率第2位。58.99% 的胃癌患者有Hp感染，但是只有1%的Hp感染者最后发展为胃癌。,Hp概述Hp流行病学Hp致病性Hp感染的诊断H
6、p的根除治疗,侵入性检测： 胃粘膜组织快速尿素酶试验（RUT）：敏感度75-100%，特异度84-100%，操作简便，费用低，省时。但检测结果易受试剂PH值、取材部位、组织大小、细菌量及分布、观察时间、环境温度和胃炎严重程度等因素影响，故存在结果假阴性的情况。建议在胃窦和胃体各取一块组织进行检测可提高检测敏感性； 胃黏膜组织切片染色：敏感度66-100%，特异度94-100%，是唯一能确诊HP感染同时判断其损伤程度的方法，检出率易受取材部位、大小、细菌数量等影响； 细菌培养：敏感度55-96%，特异度100%，现症感染的“金标准”，可进行药敏试验和细菌学研究。复杂，耗时，培养要求高，主要用于科
7、研； 分子生物学检测：适用于菌株的DNA分型、耐药基因突变的检测。主要用作分子生物学及分子流行病学研究。,Hp感染的检测方法,Hp感染的检测方法,非侵入性检测： 粪便HP抗原检测（SAT）：敏感度97-98%，特异度:95-100%，简便，适用于所有年龄和类型的患者，准确性与UBT相当，国内缺乏相应试剂； 血清抗体检测（定性检测IgG抗体）：敏感度50-100%，特异度:70-98%，HP根除后血清抗体可维持很久（数月至数年），不能用于诊断现症感染，多用于流行病学调查； 13C-或14C-尿素呼气试验(UBT)：敏感度75-100%，特异度:77-100%，可反映全胃感染情况，不会出现因细菌灶
8、性分布而造成的假阴性结果。13C-尿素呼气试验无放射性，适用于儿童。检测值处于临界值附近时结果不可靠。,13C-尿素呼气试验的判断,检测值在临界值附近时结果不可靠。,临界值,阳性,阴性,4,6,2,可间隔一段时间后再次检测, 或用其他方法检测。,13C-及14C-尿素呼气试验检测结果：,Hp感染的诊断标准,符合下述任意一项均可诊断： 胃粘膜组织快速尿素酶试验阳性； 胃粘膜组织切片染色阳性； 细菌培养阳性； 13C-或14C-尿素呼气试验阳性； 粪便HP抗原检测（经临床验证的单克隆法）阳性； 血清HP抗体检测阳性，且从未治疗者可视为现症感染。,幽门螺杆菌感染检测时间,检测,停PPI 2周,停抗生
9、素、铋剂、抗菌作用中药4周,根除治疗,PPI、 抗生素、 铋剂、 抗菌作用中药,Hp感染根除治疗后的判断,符合下述三项之一者可判断为HP根除： 13C-或14C-尿素呼气试验阴性（首选）； 粪便HP抗原检测（经临床验证的单克隆法）阴性； 基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。,Hp概述Hp流行病学Hp致病性Hp感染的诊断Hp的根除治疗,为什么要强调根除Hp,困 惑,为什么要根除幽门螺杆菌 ?,为什么要根除幽门螺杆菌 ?,为什么要根除幽门螺杆菌 ?,伴HP阳性的疾病 强烈推荐 推荐 消化性溃疡（无论是否活动和有无并发症史） 胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良症状 慢性胃
10、炎伴胃粘膜萎缩、糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 长期服用质子泵抑制剂 胃癌家族史 计划长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林） 不明原因的缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 其他HP相关性疾病（淋巴细胞性胃炎、 增生性胃息肉、Menetrier病） 个人要求治疗 ,根除HP适应症和推荐强度,根除Hp的最佳时机：非萎缩性胃炎,抗生素（体内具有杀菌作用） 阿莫西林、呋喃唑酮、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、四环素等。PPI （体内具有抑菌作用） 埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑。胶体铋（体内具有抑菌作用） 三钾二枸橼酸铋、胶体次枸橼酸铋（枸橼酸铋钾）、果胶铋、次碳
11、酸铋等。目前尚无单一药物可有效根除HP，必须联合用药。,根除HP的药物,我国HP对抗生素的耐药情况,甲硝唑耐药率达60-70%； 左氧氟沙星的耐药率达30-38%； 克拉霉素的耐药率达20-38%； 阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低（1-5%）。,Hp产生耐药的原因,滥用抗生素,多种临床感染疾病的抗菌治疗中抗生素的使用 治疗病毒性感染 动物饲料中大量添加抗生素,治疗方案不规范,不合理联合用药 不按疗程全程用药,HP的根除方案,标准三联疗法：PPI+克拉霉素+阿莫西林；PPI+克拉霉素+甲硝唑。根 除率已低于或远低于80%。疗程从7天延长至10天或14天，根除率仅能 提高约5%。 序贯疗
12、法：前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑， 共10天。 伴同疗法：PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑。 左氧氟沙星三联疗法：PPI+左氧氟沙星+阿莫西林。 铋剂四联疗法：铋剂+PPI+2联抗生素，可在较大程度上克服HP对甲硝 唑、克拉霉素的耐药。,Hp 根除率90%疗程短不良反应少溃疡愈合快依从性好不易产生耐药性价格低廉,理想的治疗方案,1999海南,2003安徽桐城,2007江西庐山,2012江西井冈山,中国幽门螺杆菌感染处理共识报告,推荐铋剂四联方案； 标准剂量PPI：埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，每天2次（餐
13、前半小时）；标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220mg，每天2次，（餐前半小时） ；2种抗生素（餐后即服）。 疗程延长至10天或14天。 分初次治疗、补救治疗。,2012江西井冈山共识Hp根除方案 （第四次全国HP感染处理共识报告）,2012江西井冈山共识Hp根除方案 （第四次全国HP感染处理共识报告）,四联方案中抗菌药物的搭配推荐以下四种 ：,选用耐药率低的抗生素组合，重视首次Hp根除的成功,儿童Hp的治疗,根除HP的常用药物：,抗生素：阿莫西林50mg/（kg.d），分2次（最大剂量1g，2次/d）；甲硝唑20mg /（kg.d），分2次（最大剂量0.5g，2次/d）；替硝唑20mg /（kg.d），分2次；克拉霉素15-20mg /（kg.d），分2次（最大剂量0.5g，2次/d）。 铋剂：胶体次枸橼酸铋剂（6岁），6-8mg /（kg.d），分2次（餐前口服）。 PPI：奥美拉唑，0.6-1.0mg /（kg.d），分2次（餐前口服）。,
