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1、第六篇 病历书写,第一章 病历书写的基本规则和要求,(一)内容真实，书写及时病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。这不仅关系到病历质量，而且也反映出医师的品德和作风。内容的真实来源于认真仔细的问诊，全面细致的体格检查，辩证而客观的分析，及正确科学的判断。1病历书写内容应客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明。2书写病历应注意要按各种文件完成时间的要求及时记录。门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历，入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24h内完成。危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6h
2、内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。3各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24h制和国际记录方式。如2003年7月6日下午3点8分，可写成2003-07-06，15：08(月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0)。,第一章 病历书写的基本规则和要求,(二)格式规范，项目完整病历具有特定的格式。临床医师必须按规定格式进行书写。住院病历格式分为传统病历和表格病历两种，二者记录的格式和项目基本上是一致的。前者系统而完整，经多年实践证明无论是资料储存还是人才培训都是十分有用的；后者简便，省时，
3、便于计算机管理，有利于病历的规范化(格式附后)。1各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或“”。每张记录用纸均须完整填写眉栏(患者姓名、住院号、科别、床号)及页码。2.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。书写内容要完整，项目应填全，不可遗漏。3.各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历。,第一章 病历书写的基本规则和要求,(三)表述准确，用词恰当要运用规范的汉语和汉字书写病历，要使用通用的医学词汇和术语，力求精炼、准确，语句通顺、标点正确。1规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。2
4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。3疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类(ICD-10、ICD-9-CM-3)的规范要求。,第一章 病历书写的基本规则和要求,(四)字迹工整，签名清晰病历书写字迹要清晰、工整，不可潦草，便于他人阅读。凡作记录或上级医师修改后，必须注明日期和时间，并由相应医务人员签署全名，以示负责。1病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。2各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。3某些
5、医疗活动需要的“知情同意书”应有病人或是法定代理人签名。,第一章 病历书写的基本规则和要求,(五)审阅严格，修改规范下级医师书写病历应由有执业资格的上级医师进行严格审阅和修改及签名。修改不等于涂改，应按照修改标准进行，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改病历资料。1实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改病历应在72h内完成。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。2进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。3
6、在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。,第一章 病历书写的基本规则和要求,(六)法律意识，尊重权利在病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权。医务人员应当将治疗方案、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果以及对可能出现的风险和预处理方案如实告知患者或家属，并在病历中详细记载下来由患者或家属(法定代理人)签字确认，以保护患者的知情权。在病历中应就诊疗过程中应用新的治疗方法、输血、麻醉、手术等多种治疗手段，治疗中可能发生不良后果，与患者或家属充分协商的结果均应记录在案，患者对诊疗方法自主决定应签字确认，充分体现患者自主选
7、择权。在充分尊重患者权利，贯彻“以人为本”的人文理念的同时，医务人员也收集了相关的证据，以保护医患双方的合法权利。以下按照相关规定作一具体说明：,第一章 病历书写的基本规则和要求,(六)法律意识，尊重权利1对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。2因实施保护性医疗措施不宜向患者说明疾病
8、情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。3医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。,第二章 病历书写的种类、格式与内容,第一节 住院期间病历,病人住院期间应书写住院病历。广义的住院病历包括完整病历(即狭义的住院病历或表格式住院病历)和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录等。因相同的病再次住院可书写再入院病历。 一、住院病历住院病历是最完整的病历模式，因此每个医学生、实习生、住院医师必须掌握，一般由实习生或住院医师书写，要求在病人入院后24h内完成
9、。,第一节 住院期间病历,(一)住院病历格式与内容 一般项目(general data) 包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，住址，病史叙述者(应注明与患者的关系)，可靠程度，入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记录日期。需逐项填写，不可空缺。主诉 (chief complaints) 患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般在12句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症
10、状(体征)的实验室检查异常也可直接描述，如发现血糖升高1个月。,第一节 住院期间病历,现病史 (history of present illness) 现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括： 1起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 2主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。 3病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。 4伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 5记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 6
11、诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果。 7一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。,第一节 住院期间病历,书写现病史时应注意：1凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。2若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。3凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主管臆测。4现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。5现病史描写的内容要与主诉保持一致性。,第一节 住院期间病历,既往史(past history)1预防接种及传染病史。2药物及其他过敏史。3手术、外伤史
12、及输血史。4过去健康状况及疾病的系统回顾。,第一节 住院期间病历,个人史(personal history)1出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。2生活习惯及嗜好 有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。3职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。4冶游史 有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。婚姻史(marital history)记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。,第一节 住院期间病历,月经史(menstrual history)、生育史(childbearing history)记录格
13、式如下：初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄)并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数早产数流产或人流数存活数。并记录计划生育措施。家族史(family history)1父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。2家族中有无结核、肝炎性病等传染性疾病。3有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。,第一节 住院期间病历,体格检查体温 脉搏 次分 呼吸 次分 血压 mmHg( kPa) 体重 kg一般状况：发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自
14、主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。皮肤、黏膜：颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。,第一节 住院期间病历,头部及其器官： 头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布)。 眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血
15、、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射)。 耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。 鼻：有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。 口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发
16、音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。,第一节 住院期间病历,颈部： 对称，强直，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。 胸部： 胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节律、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。 肺： 视诊 呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊 呼吸活动度、语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。 叩诊 叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移动度。 听诊 呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其
17、部位)，有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音，语音传导(增强、减弱、消失)等。,第一节 住院期间病历,心： 视诊 心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。 触诊 心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、时期)和心包摩擦感。 叩诊 心脏左、右浊音界，可用左、右第2、3、4、5肋间距正中线的距离(cm)表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。 听诊 心率，心律，心音的强弱，Pz和A。强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“36级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。 桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。 周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。,
