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1、霍 乱 cholera,中路蒙内标轨铁路第五项目部二工区 综合办 邓杰,概述,霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病, 发病急、传播快,甲类传染病, 代号02 发病机制:霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻 典型病例临床表现:起病急骤 ,剧烈腹泻、呕吐、脱水、肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡,甚至急性肾功能衰竭 轻重不一,轻症多见,带菌者较多,重症及典型患者病死率极高。 曾引起世界性七次大流行.,病原学,病原体:霍乱弧菌(Vibrio cholerae),形态,革兰染色阴性(G),逗点状或弯形圆柱状,有一根菌体5倍长的鞭毛,运动活泼 在暗视野悬滴镜检时见有穿梭状运动 粪便直接涂片染色弧菌呈鱼群状排列
2、O139血清型霍乱弧菌形态、运动与O1群霍乱弧菌相似,菌体外有荚膜,霍乱弧菌,培养,普通培养基中生长良好,兼性厌氧菌碱性培养基中生长繁殖更快,pH8.48.6 碱性蛋白胨水中,可以快速增菌,并抑制其他细菌生长。钠离子刺激生长,低于8%NaCl环境中,霍乱弧菌的致病力:,鞭毛运动 黏蛋白溶解酶 黏附素 霍乱肠毒素(CT) Zot毒素 Ace毒素 毒素协同菌毛(Tcp),WHO分类,O1群霍乱弧菌:霍乱的主要致病菌两个生物型:古典生物型(classical biotype)埃尔托生物型(ELTor biotype) 三个血清型:小川型;稻叶型;彦岛型 不典型 O1群霍乱弧菌:无致病性 非 O1群霍
3、乱弧菌:O139血清型霍乱弧菌,抵抗力,对干燥、热、酸和一般消毒剂均敏感; 在自然环境中存活时间较长 在鱼虾或贝壳生物中存活期长 O139型霍乱弧菌在水中存活时间较O1霍乱弧菌更长。,变异,自发突变是霍乱弧菌的特性 埃尔托型和O139血清型霍乱弧菌均有基因型变异。,流行病学: 霍乱自1817年迄今曾有过7次大流行; 前六次大流行可能均与古典生物型有关; 始于1961年的第七次大流行持续至今,以埃尔托霍乱弧菌为主 1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱爆发流行,有引起世界性大流行的趋向。 2010年10月海地爆发霍乱大流行,迄今已有超过300人死亡。,霍乱的流行特征,病人及带菌者为
4、传染源。 经水和食物传播。 人群普遍易感,无性别、年龄差异。 病例出现规律是先沿海后内陆 疫情来势猛、传播快,以分散为主,未见明显的家庭聚集现象。,中国流行情况,1820年霍乱传入我国 我国自19241948年期间,几乎每年均有霍乱发生,有些年份报告病人数达数万至10余万,病死率也常达30以上。 1949年后,我国未再出现古典型霍乱。 1961年起在局部地区流行过埃尔托型霍乱。 1993年我国新疆的阿克苏和喀什地区发生过O139型的流行。 我国采取积极防治措施,使霍乱疫情逐年明显下降并持续开展大力防治,有力地控制了本病。,传染源,病人和带菌者为主要传染源 轻型及带菌者为更重要的传染源。 病人在
5、病期中可连续排菌514d,中、重型病人排菌量大,是重要的传染源 带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌者。,2 004年1月27日一名霍乱患者被送到赞比亚 首都卢萨卡的马泰罗霍乱治疗中心接受治疗,传播途径,胃肠道传染病 粪-口途径传播 经水传播是最主要途径,常引起爆发流行 日常生活接触和苍蝇传播,易感人群,人群普遍易感。 隐性感染多,而显性感染较少。 病后可产生一定免疫力,产生抗菌抗体和抗毒素抗体, 维持时间短,可再次感染 近年来流动人口在某些地区是主要发病人群。,流行特征,季节性:夏秋季为流行季节,高峰期79月 地区性:沿江沿海地区发病较多 流行形式: 暴发型与慢性迁延散发型两种形式并
6、存 扩散: 近程传播与远程传播,发病机制,发病与否取决于:机体胃酸分泌程度霍乱弧菌的数量和致病力,发病机制,霍乱弧菌突破胃酸屏障,进入小肠,穿过肠黏膜的黏液层,在小肠的碱性环境下大量繁殖,并产生霍乱肠毒素,发病机制,霍乱弧菌 小肠 TCPA(毒素协同调节菌毛A)粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘大量繁殖,并产生霍乱毒素(Choleragen) 细胞内cAMP浓度持续升高 杯状细胞隐窝细胞分泌,抑制绒毛细胞吸收 粘液微粒引起严重水样腹泻 米泔状大便,霍乱肠毒素,霍乱肠毒素(也称霍乱原,choleragen)在发病机制中起关键作用。,Figure The bacterium produces a
7、toxin that is the cause of the cholera. The toxin molecule is composed of several parts, one of which (coloured blue) penetrates the cell membrane (yellow),病理生理,水和电解质紊乱: 等渗性脱水,丢失大量钾和碳酸氢盐 循环衰竭,急性肾功能衰竭 代谢性酸中毒: 腹泻丢失大量碳酸氢根 周围循环衰竭 急性肾功能衰竭,病理解剖,严重脱水引起的改变: 皮肤干燥发绀,皮下组织及肌肉干瘪 内脏浆膜干粘,肠内积满米泔状液体,胆囊内充满粘稠胆汁 心、肝、脾等
8、脏器体积缩小 肾脏肿大,毛细血管扩张,肾小管浊肿,变性及坏死,临床表现,潜伏期 :l3d (数小时7d) 大多急起,少数有前驱症状 古典生物型与O139型霍乱弧菌引起的霍乱症状较重 埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多。,典型霍乱的临床表现,病程分三期 泻吐期 脱水虚脱期 恢复及反应期,泻吐期(数小时或1-2天),腹泻: 无痛性剧烈腹泻,不伴里急后重、发热 黄色水样、米泔样水便或洗肉水样血便,无粪臭 大便量多次频 呕吐: 先泻后吐,喷射状,次数不多,少有恶心 呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样 无发热 O139血清型霍乱发热、腹痛比较常见,并发菌血症,脱水虚脱期,脱水: 轻度:皮肤粘膜干燥
9、,皮弹稍差,失水1000ml 中度:皮弹差,眼窝内陷、声音轻度嘶哑。血压下降。尿量减少,失水3000-3500ml 重度:皮肤干皱无弹性,声音嘶哑,极度无力,眼窝下陷,两颊深凹。血压下降,神志改变,尿量明显减少。失水4000ml,脱水虚脱期,烦躁,声嘶,口渴,眼窝深陷,两颊深凹,脱水虚脱期,舟状腹,“洗衣工手”,皮肤干皱、湿冷无弹性,脱水虚脱期,2、循环衰竭血压下降意识障碍,脱水虚脱期,代谢性酸中毒:呼吸增快,意识障碍 肌肉痉挛:低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛 低血钾:肌张力减低,腱反射消失,鼓肠,心律失常 循环衰竭:低血容量性休克,脱水虚脱期,恢复及反应期,症状逐渐消失 反应性低热:循环改善后肠
10、毒素吸收增加,反应性低热,顺利恢复,临床分型,表 现 轻 型 中 型 重 型 大便次数 10次以下 10-20次 20次以上 脱水(体重%) 5%以下 5-10% 10%以上 神志 清 不安或呆滞 烦躁,昏迷 皮肤 稍干,弹性稍差 弹性差 干燥 弹性消失,干皱 口唇 稍干 干燥,发绀 极干,青紫 前囟、眼窝 稍陷 明显下凹 深凹,目不可闭 肌肉痉挛 无 有 多 脉搏 正常 稍细、快 细速或摸不到 血压 正常 90-60mmHg 1.040,实验室检查,血常规:血液浓缩。WBC103010 9/L,中性粒细胞和单核细胞增高,RBC及HB增高; 血生化检查:血清钾、钠、氯正常或降低,碳酸氢钠下降
11、尿常规:蛋白、RBC、管型; 血清学检查: 抗菌抗体和抗毒抗体检查 分子生物学技术:PCR法可检出病原菌,实验室检查,粪便检查 便常规:粘液、少量红、白细胞 涂片染色:鱼群样排列,G性弧菌 动力试验和制动试验:粪便悬滴检查 细菌培养:确诊依据,并发症,急性肾功能衰竭: 急性肺水肿:扩容时注意纠酸,确定诊断标准,符合下列三项中一项者可诊断: 凡有吐泻症状,粪培养有霍乱菌生长者 流行区人群,有典型症状,粪培养无霍乱菌生长,血清抗体效价4倍增长; 虽无症状但粪便培养阳性,且在粪便培养前后各5d内,有腹泻症状及密切接触史。,疑似诊断标准,符合两项之一者: 有典型霍乱症状的首发病例,病原学检查未确定;
12、流行期间有明确接触史,发生泻吐症状不能用其他原因解释者。,鉴别诊断,其它弧菌性感染 大肠杆菌肠炎 沙门菌肠炎 病毒性肠炎 急性菌痢,预后,临床类型、治疗及时合理与预后密切相关 老人、幼儿、孕妇、有并发症者预后较差。 循环衰竭和急性肾衰竭是死亡的主要原因。,治疗,治疗原则: 严格隔离 及时补液 辅以抗菌和对症治疗,严格隔离,按甲类传染病严格隔离 及时上报疫情 确诊患者和疑似病例分别隔离 病人排泄物彻底消毒 症状消失,隔日便培养一次,连续两次阴性解除隔离,静脉补液,补液原则: 早期、迅速、足量, 先盐后糖,先快后慢, 纠酸补钙,见尿补钾 补液种类:541液(最适合),2:1液,林格乳酸钠溶液等。,
13、补液量:,输液量 :根据失水程度。头24h用量:,静脉补液速度,纠正休克期:4080mL/min 维持血压期:2030mL/min 纠正脱水期: 510mL/min 维持输液期: 35mL/min 最初2小时内快速输入2000-4000ml液体(1ml/kg/min),血钾的补充:,原则: 见尿补钾 剂量: 0.10.3g/kg 浓度: 不0.3%,口服补液 (ORS),原理:肠道对葡萄糖的吸收不受损带动水的吸收带动电解质吸收,口服补液,提倡口服补液:口服补液盐(ORS) 以口服补液纠正部分累计丢失量,全部继续丢失量和生理需要量 防止补液量不足或过多引起的心肺功能紊乱和医源性低血钾 静脉补液起
14、辅助作用,口服补液盐(ORS)配方及用法:,配方:葡萄糖20g 氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g氯化钾1.5g 溶于1000mL可饮用水内初最6小时 成人 750ml/小时儿童(20kg) 250ml/小时以后腹泻量的1.5倍,抗菌药物及抑制肠粘膜分泌药,抗菌药: 减少腹泻量,缩短泻吐期和排菌期 不能替代补液措施 抗分泌药物 氯丙嗪 肾上腺皮质激素 黄连素,对症治疗,肾上腺皮质激素及血管活性药物 急性肺水肿及心力衰竭:暂停输液,镇静、强心、利尿 低钾血症:静滴氯化钾 急性肾功能衰竭:纠正酸中毒和电解质紊乱,透析治疗,预防,控制传染源: 按甲类传染病管理,设立肠道门诊,病人登记,采便培养 隔离治疗病人:症状消失后6天,隔日便培养连续3次阴性,解除隔离 接触者检疫5d,服药预防。,切断传播途径:做好“三管(水源、粪便、食物)一灭(灭蝇)”,养成良好的卫生习惯; 提高人群免疫力: 疫苗已不作为常规应用 口服基因疫苗,培训完毕 谢谢大家!,