2014年护理文件书写课件1

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1、华夏骨科医院 （5年）,前言,为进一步加强我院临床护理工作，规范护理文书，简化护士书写内容，提高护理质量，根据贵州省护理文件书写规范（试行）有关规定，特制华夏骨科医院护理文件书写规范。,护理文书是什么？,护理文书 是病历资料的主要组成部分，是护士根据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录。其内容主要包括 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 入院护理评估表 手术记录单 手术清点记录单,护理文件书写基本要求,（一）符合病历书写基本规范（2010版）要求。 （二）护理记录书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。 （三）护理文件书写应当采用蓝黑墨水，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，

2、标点正确，记录者签全名。病历书写应规范使用医学术语。 （四）护理书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（上级护士审查修改下级护士记录时用红色墨水笔画双横线），保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,护理文件书写基本要求,（五）护理记录应当按照规定的内容书写，并 由相应护理人员签名。实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。（六）护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,进入病案的护理文件,*体温单 *医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单) *病重（病危）患者护理记录单 手术

3、护理及物品清点记录单护理文件应符合专科特点，鼓励采用表格式护理记录。,护理文书书写体温单,一、体温单体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等 （一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 （二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。,护理文书书写要求体温单,（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 1.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1

4、日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。 2.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 3.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。,护理文书书写要求体温单,（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1体温（1）4042之间的记录：应当用红色笔 在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，如“入院于9时10分”。转入时间由转入科室填写，如“转入于2

5、0时30分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。,护理文书书写要求体温单,（2）新病人及术后病人、发热、体温不升的病人监测三日3次/日生命征，时间06-14-18，测三日时间以对时为标准，如07月01日20时第一次测量，第三日最后一次测量记录的时间应是（07月04日）的20时。监测三天正常体温后改为1次/日。 （3）体温38.5应测量体温6次/日，37.538.4，应测量3次/日。测量三日正常值后改为一日测量记录一次。 （4）如刚刚测量后，患者体温突然上升，画在这次体温相近时间的线上。 （5） 擅自外出或拒绝测量体温者，体温单上不

6、绘制，相邻两次记录不连线。,护理文书书写要求体温单,（6）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 （7）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。 （8）体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下（顶35 线写）。 （9）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连（不论降低或升高）。,护理文书书写要求体温单,2脉搏 （1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温

7、符号，再用红色笔在体温符号外划“”。 （）安置心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准； （）脉搏短绌时，以红“”表示心率，红点“”表示脉搏，两者之间用红色直线填满。,护理文书书写要求体温单,3呼吸 记录患者自主呼吸的次数（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者以表示，在体温单相应时间内顶格用墨蓝笔画。,护理文书书写要求体温单,（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。墨蓝色笔记录。1血压。 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者

8、病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 （2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）. （3）单位：毫米汞柱（） （4）5岁以上患儿测量脉搏、体温，7岁以上测量体温、脉搏、血压（14岁以下用小儿血压计）。,护理文书书写要求体温单,2出、入量入量 （1）记录频次：应当将前一日24小时总入量，记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。 （2）单位：毫升（ml）。出量 （1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内， 24小时填写1次。 （2）单位:毫升（ml）。,护理文书书写要求体温单,3大便。 （1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次

9、。 （2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门（入院当日，每页首日记录）。 （3）单位：次 /日,护理文书书写要求体温单,4体重。 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。 （2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者。在体重栏内填上“卧床”。 （3）无特殊医嘱要求或病情需求者，每张体温单的第一天要测量体重并登记。 （4）单位：公斤（Kg） 5 身高。 （ 1）记录频次：新入院患者

10、当日应当测量身高并记录。 （2）单位：厘米（cm）,护理文书书写要求体温单,6空格栏。可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统的医院，可在系统中建立可选择项，在相应空格栏内予以体现。,护理文书书写要求医嘱单,二、医嘱和医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为长期医嘱单(附表2)和临时医嘱单(附表3)。,护理文书书写要求医嘱单,(一) 医嘱由经治医师直接写在“长期医嘱单”或“临时医嘱单”上，或直接输入微机，然后由执行者签名和注明时间护士不得转抄转录医嘱。 (二) 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明医嘱起始和停止时间时间，应具体到分钟。 (三)

11、 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 (四) 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注 “取消”字样并签上姓名、日期和时间。 (五) 护士每班要查对上一班和本班医嘱； 每周由护士长组织总查对1-2次。,护理文书书写要求医嘱单,（六）长期医嘱和临时医嘱 1.长期医嘱：指医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱，当医生注明停止时间后医嘱失效。长期备用医嘱指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行期间有时间间隔，由医生注明停止日期后失效。 2.临时医嘱：有效时间在

12、24小时内。执行临时医嘱，应严格在指定时间内执行，并在临时医嘱栏内注明执行人和时间。有的临时医嘱需立即执行（ST），一般只执行一次。临时备用医嘱（SOS）指自医生开写医嘱起，12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。,护理文书书写要求医嘱单,（七）医嘱记录单：医嘱记录单包括“临时医嘱单”和“长期医嘱单”。医嘱单内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、页码等。1、长期医嘱单：内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执

13、行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由护士签名，不归入病历。长期医嘱的书写顺序为护理常规、护理级别、病危病重、隔离种类、饮食、体位，肌肉或皮下注射，静脉注射、静脉输液、口服液口服药物治疗，一般治疗（换药、保留导尿、膀胱冲洗额、专科治疗等），特殊护理（测血压、心率、重点观察项目）等。2. 临时医嘱单：内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、日期和时间、临时长期医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。,护理文书书写要求医嘱单,(八) 药物过敏试验及结果，由医生在临时医嘱单开出医嘱，护士将皮试结果填写在该医嘱后

14、的括弧内，阳性以红色（十）表示，阴性以蓝色（）表示，签具时间为执行时间。药物过敏试验为“阳”性的， 应将药物过敏试验为“阳”性的结果，用红墨水纵行在体温单40以上顶42相应时间格内填写（十），并在病人床头需作医院统一标记。,护理文书书写要求医嘱单,（九）转院、出院、死亡医嘱抄于临时医嘱栏内注明时间，即表明全部医嘱己停止。死亡医嘱要写心跳、呼吸停止死亡时间，红墨水笔书写。 (十)医嘱单书写要求 1、医嘱应紧靠医嘱栏左侧线书写，不得空格。2、同一患者若有数条医嘱，且时间相同时，医师、护士均需在首条和尾条医嘱签名，余项用点作标记；医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。,护理文书书写要求 护理记录

15、单,三、护理记录单 指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。适用于病重（危重）、抢救、手术、特殊治疗和需严格观察病情的病人。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。,护理文书书写要求 护理记录单,（一）、护理记录单适用范围 1.医嘱告知“病危”或“病重”的患者。 2.病情发生变化、需要监护的患者。 3.需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。,护理文书书写要求 护理记录单,(二)、护理记录单填写说明 1、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科

16、别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 2、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。,护理文书书写要求 护理记录单,3.用蓝黑墨水笔填写楣栏各项,疾病诊断只填写主要诊断。 4.应当根据医嘱要求和相关专科护理内容,在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的护理措施和患者治疗后的反应。患者病情变化时应及时记录或遵医嘱记录。 5.根据医嘱要求和专科护理需要记录患者出入液量，详细记录入液量名称、方式和实际入液量,包括药物、血、饮食等，详细记录液体出量,大小便量、引流量、呕吐量、渗出液量等，并将颜色、气味、性状、次数详细记录于病情观察栏内，24小时均用蓝黑墨水书写。 6.当天上午7:00至次日上午7:00为24小时出入液量总结时间。24小时出入量由夜班护士在7：00用红墨水笔汇总。填入所划两道红线之间,未满24小时要具体写明时数,如“16小时出入量总结”。,