重性精神疾病患者建档资料与信息系统管理规范1

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1、,何 艳 西安市精神卫生防治技术管理办公室,重性精神疾病患者 建档资料与信息系统管理规范,重性精神疾病患者建档资料,网络录入规范,工作绩效,重性精神疾病患者建档资料,网络录入规范,工作绩效,一、重性精神疾病患者建档资料,报告病种及填写要求,1、报告病种包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）6种重性精神疾病的确诊病例。疑似病例需由精神科医师诊断复核之后，将确诊的患者建档并录入系统。 2、信息填写原则所有信息均为必填项。用钢笔或签字笔填写，内容须完整、准确，字迹清楚，无错项、漏项和逻辑错误。填报人签名。如患者个人信息有所变动

2、，可在原表格相应栏目处修改，并注明修改时间和修改者。也可重新填写一张信息补充表。,（一）基础建档资料目录,患者个人档案： 1、个人基本信息表居民健康档案首页 2、重性精神疾病患者信息补充表工作规范（2012年版）表1-5 与 服务规范附件1，合并。 3、网络知情同意书工作规范（2012年版）表1-3 4、精神卫生医疗机构诊断证明。随访信息： 5、危险性评估表（每次随访先评估后填写随访表） 6、重性精神疾病患者随访服务记录表服务规范附件2,1、 个 人 基 本 信 息 表,2、信 息 补 充 表,工作规范（2012年度）表1-5,服务规范附件1,3、 网 络 知 情 同 意 书,4、精神卫生医疗

3、机构“诊断证明”,要求：精神卫生医疗机构出具的。1、诊断证明书。 2、门诊病历。封皮及写有诊断的第一页。 3、住院病历。有出院诊断的病历首页。以上三者之一的复印件。,5、 危 险 性 评 估 表,6、随 访 服 务 记 录 表,（二）表格的规范填写,疾病诊断名称,一、个人信息表 有数字代码的信息，需将相应的数字填写至右边“”中，不能再数字上打“”。 1、编号：要求与居民健康档案号码一致，可在表格“”中写后8位，也可在方框上方写17位数字。 2、身份证号码：采集不到的，暂时用18位0代替。但二期系统中，无身份证患者占总录入患者资料的百分比，会作为一项考核指标。 3、联系人姓名和电话：留存与患者长

4、期居住的家属或监护人的电话，及时更新。 4、常住类型：非户籍：非本地户籍人口，在本地居住超过6个月。 5、文化程度、职业：如果此表中没有合适的选项，在补充表中填写。 6、家族史：是否有精神类家族遗传病，或其他疾病。 7、残疾情况：是否残疾，以残疾证为准。,疾病诊断名称以精神科大夫诊断名称为准。,二、信息补充表 1、纳入管理：表示患者接受随访。 2、纳入管理时间： 即第一次随访时间。详细到年月日。 诊断复核后，建档时，做第一次随访。 3、经济状况：务必询问清楚。在督导检查中发现，部分患者已经申请了各类项目补助，但系统资料中录入“非贫困”。 4、专科医生的意见：住院患者出院医嘱、最近一次门诊病历医

5、嘱。,经济状况选择不详 什么原因？,父子,1、上半部分：由建档的精神卫生专干填写 2、下半部分： 由家属、监护人签字。 不识字的监护人，专干需详细解释知情同意书的4项条款后，由监护人盖个人私章或按手印。,三、知情同意书,不可代签。,四、“诊断证明”,1、2014年1月1日之后建档患者必须有精神卫生医疗机构出具的“诊断证明书、门诊病历、住院病历”三项之一的复印件。2、2014年1月1日之前建档患者，随访时尽快收集资料，本次培训后，下一次督导时，所有患者必须有“诊断证明”。,五、危 险 性 评 估 表,1,2,3,4,填表说明：本随访表仅填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。 1、失访患者。将原

6、因标注到表格最上方：外出打工、迁居他出、走失、连续3次未访到 2、死亡患者：注明死亡原因、死亡日期等 由直报户在最后一次随访中，将死亡时间/原因录入系统。不可删除患者信息。纸质信息保存3年。 3、危险性：根据评估表判定结果填写。 4、目前症状自知力社会功能状况药物不良反应,六、随访表,判定病情分类,5、患病对家庭社会的影响： 从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。 轻度滋事、肇事、肇祸，必须有公安部门出警记录 轻度滋事：是指公安机关出警并有出警记录，但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。

7、肇事：是指患者行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯我国刑法，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。 肇祸：是指患者行为触犯了我国刑法，属于犯罪行为的。以当地公安机关的资料为准。,6、关锁：指出于非医疗目的，使用某种工具或方法限制患者的行动自由（如绳索、铁链、铁笼，单独封闭的居室等） 7、住院：指在精神专科医院/综合医院精神科住院。 8、实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。 9、服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,10、药物不良反应：询问家属

8、及患者症状，联系上级精防医生，由精防医生判断，这些症状是否属于药物不良反应。 11、是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若需要转诊，则给出患者转诊建议，填写上转诊单，病告知患者及家属转诊医院的具体名称。 12、用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。,13、康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。 14、本次随访分类：见评估表。 15、下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。,重性精神疾病患者建档资料,网络录入规范,工作绩效,用户访问国家数据收集分析系统所需要的客户端环境要求：,1、系统使用环

9、境,2、个人信息网络录入注意事项,与居民健康档案号码一致,（1）患者编号,2013年精神卫生总结会反馈信息： 无身份证患者比例： 全国平均为5.13%陕西省为7.92%,（2）身份证号,（3）详细地址,（4）知情同意及纳入管理, 同意参加网络管理, 不同意参加网络管理,第一次 随访的 时间,不同意 网络管理 签字时间,3、随访信息录入注意事项,患者有过一次住院后，以后所有的住院情况均为“既往住院，现未住院”， 并录入末次出院时间、是否有补助。,（1）住院情况,（2）死亡,二期系统会计算： 随访信息录入及时性。 即：随访时间与录入时间的时差，天， 2013年录入及时性：全国平均21天陕西省为17

10、天 两次随访的间隔时间，不得超过3个月。 2013年规范管理率：全国为30.12%，陕西省为47.51%；（要求70%达标）,（3）随访录入时间,病情稳定0级3个月内随访 基本稳定1、2级2周至3个月内随访 不稳定3、4、5级未住院者，2周内随访。 2013年第4季度病情稳定率：全国为64.81%，陕西省为55.1%（要求60%达标）,（4）病情稳定率,轻度滋事、肇事、肇祸的概念 公安部门出警记录。 自伤、自杀未遂的后续处理需在随访表旁边注明 时效性：仅上次随访至本次随访时间段之内，发生的事情。不累计。,（5）危险行为网络录入,服药依从性、治疗效果、药物不良反应，此三项必须录入，不得空项,（6

11、）录入空项,完整的随访信息录入,（7）服药依从性不服药患者，随访中途开始服药,返回个人信息，将基本信息中 “是否已进行抗精神病药物治疗” 修改为【是】 并填写，首次抗精神病药治疗时间。,（8）个案管理,定义：对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”ISP）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。 对象：“患者基础管理”中的“病情基本稳定患者”。 实施要求：建议具备条件的地区开展患者个案

12、管理。针对工作规范“3.1 患者基础管理”中不同病期的患者实行重点不同的分级个案管理。,个案管理的团队,（9）应急处置,在管患者出现危险行为后，由精神卫生医疗机构对患者进行应急处置，填写工作规范中表1-8、表1-9。反馈给直报用户，当月录入随访中。,4、逻辑数据错误,逻辑错误的判断规则是： 1、出生时间初次发病时间用药时间； 2、初次发病时间知情同意时间（知情同意时间必填，知情同意时间未填亦属于逻辑错误）； 3、初次发病时间纳入管理时间； 4、最后一次随访为死亡随访的患者：纳入管理时间死亡时间；知情同意时间死亡时间；首次用药时间死亡时间。,每次登陆后，左下角提示错误信息。点击一下，页面跳转至错

13、误信息的名单。请尽快核对，修改错误信息、补充缺失信息。,（1）直报用户查看,（2）本级用户查看,“逻辑错误数据” 报告单位调整至“请选择” 查询,重性精神疾病患者建档资料,网络录入规范,工作绩效,（一）信息质量,（1）随访信息录入及时性 计算随访时间与录入时间的时差，天 （2）无身份证患者比例 占总录入患者资料的百分比 （3）重复 姓名、身份证号码/出生日期、报告单位、性别 重复数据不纳入统计,（二）系统中各种率的计算方法,1、检出检出率患者在册率（新） 2、管理2.1 管理率 2.2 规范管理率2.3 病情稳定率2.4 治疗率,1、检出,检出率 患者在册率（新）,患者检出率,分子 在册患者数

14、（在库患者数） 分母 辖区内常住人口总数,患者在册率,分子 所有登记在册的确诊患者数 分母 辖区内常住人口总数,重性精神疾病管理治疗 工作考核评估方案 卫办疾控发201285号2014 3.5,分母未变 分子去除死亡,与目前系统 不同之处,2、管理,2.1 管理率 2.2 规范管理率 2.3 病情稳定率 2.4 治疗率,2.1 管理率,在管患者,（1）评定条件：至少一条完整随访记录 or 所有随访记录均住院。 （2）分类（根据患者居住地点、生活区域） 居家：系统会计算患者的治疗率 & 病情稳定率 住院：即默认为规范管理和治疗患者。 （3）管理 基础 个案,2.1 管理率基本公共卫生服务规范（2

15、011）的标准,定义： 分子 所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数 分母 辖区内15岁及以上人口总数患病率,检出患者管理率,分子 在管患者数 分母 在册患者数（在库患者数）,在册患者管理率,分子 在管患者数 分母 所有登记在册的确诊患者数,分子未变 分母去除死亡,重性精神疾病 管理治疗工作考核 评估方案 卫办疾控发201285号80%,与目前系统 不同之处,2.1 管理率重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）,2.2 规范管理率,规范管理,定义：按照工作规范要求的随访时间间隔，在一年内完成全部随访次数的患者。 要求： （1）季度 本季至少随访1次，且与上一次随访月份之差3个月 （2）年

16、每季度至少随访1次，并且 各次随访时间间隔月份均3个月,2.2 规范管理率基本公共卫生服务规范（2011）的标准,定义 分子 每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数 分母 所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数,不 稳 定： 2周 基本稳定： 2周或3个月 稳 定： 3个月,检出患者规范管理率,分子 规范管理患者数 分母 在管患者数,在管患者规范管理率,分子 规范管理患者数 分母 所有登记在册的确诊患者数,分子未变 分母缩小,与目前系统 不同之处,重性精神疾病 管理治疗工作考核 评估方案 卫办疾控发201285号70%,2.2 规范管理率重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）,2.3 病情稳定率基本公共卫生服务规范（2011）,