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1、慢性肾脏疾病的防治策略,陈 明 成都中医药药大学附属医院肾病科,内容,序言 CKD的定义与分期 CKD的流行病学特点 CKD的防治总体原则 CKD的基础治疗 如何延缓CKD的进展 CKD高血压的防治原则与措施,CKD蛋白尿防治原则与措施 CVD的防治原则与措施 CKD-MBD的防治原则与措施 CKD氧化应激的防治原则与措施 CVD贫血的防治原则与措施 CKD的血液净化的治疗,慢性肾病，一个全球性的挑战,美国，日本，西班牙，伊朗，台湾，中国 ，挪威的CKD患病率%,Lancet 2010; 375: 1296309,中国面临的挑战, Copyright Fresenius Kabi AG,CKD
2、的高患病率,Zhang L, Wang, F, et al. 2012,中国面临的挑战,2. CKD的低认知度许多患者在CKD终末期才初次确诊 一些患者甚至需要急诊透析3. 患者与政府背负沉重的经济负担 中国HD的年平均费用约100,000 RMB如所有ESRD患者均实现HD, 估计医疗费用将超过1000亿!4. 器官短缺超过100万的ESRD患者在等待肾移植 去年仅施行5200例肾移植手术, Copyright Fresenius Kabi AG,2011世界肾脏病日口号保护肾脏 ，挽救心脏,Protect Your Kidneys Save your heart.,CKD的定义与分期,1,
3、慢性肾脏疾病的定义,标准 1.肾脏损伤 3月,可有或无GFR下降,可表现为下面任何一条:病理学检查异常肾损伤的指标:包括血、尿成分异常或影像学检查异常 2.GRF250/百万人口 台湾、美国、上海,患病率 1600/百万人口 台湾、日本、美国,国内CKD的流调：患病率,国内CKD的流调：患病率,0.01,100,10,1,0.1,Annual mortality (%),2534,4554,6574,85,3544,5564,7584,Dialysis,General population,Age (years),并发CVD死亡率高,Levey AS, et al. AJKD. 1998, 3
4、2:853-905,沉重经济负担： 透析财政超过全部肿瘤之和,我国肾衰病人替代治疗人数,66,700,40,022,43,520,47,458,53,020,58,970,11% +,銭家麒：中国透析登记。2006年全国肾脏病会议,CKD成为世界的医疗和公共卫生问题,2000年创立肾脏疾病卫教防治计划（NKDEP）,NKDEP,NIDDK,NIH,DHHS,美国国家卫生研究院(NIH) 美国卫生部(DHHS ) 美国国家糖尿病、消化系与肾脏疾病学会(NIDDK),（面对社会公众）,CKD的防治总体原则,3,慢性肾病治疗的现状,I期 GFR 90 ml/min,V期 GFR2/3)肾小球疾病（肾
5、小球疾病,基础病（原发病）的个体化治疗,如果对血肌酐水平升高（主要是轻中度升高）的原发或继发性肾小球肾炎患者，就以为“没治”了，或只用一些 “保肾”、“排毒”的药物，就以为“该上的都上了”。这样的方案“到位”了吗？显然没有。 事实上，上述患者中许多人经过皮质激素或/和免疫抑制剂的治疗，可使病情得到显著缓解，甚至使肾功能损害逆转。 关键在于，如何根据患者蛋白尿、高血压、肾功能水平的情况，并结合肾脏病理类型和病变程度，去做出综合判断，制订合理治疗方案。,可逆因素 可逆因素糖尿病 高血压 小管间质病变 动脉粥样硬化 蛋白尿 自身免疫病 泌尿系解剖异常 高脂血症 尿毒症毒素 肾结石高凝状态 贫血 摄入
6、肾毒性物质 Hcy 升高感染 情绪低落CVD 其它：吸烟，酗酒肥胖,慢性肾病进展的危险因素-可逆因素,CKD的高危因素,年龄 若干慢性非传染性疾病：高血压、糖尿病、肥胖和心血管疾病 其他因素：肾脏病家族史、低出生体重、肝炎病毒感染、肾毒性药物的使用（中国：非甾体抗炎药、含马兜铃酸的中药）,如何延缓CKD的进展,5,CKD治疗重点,严格控制血压（ACEI/ARB）控制血糖降低蛋白尿保护残存肾功能饮食及其他（中药，吸附剂等）,1、控制原发病 2、避免或纠正可逆因素 3、延缓CKD进展 4、防治并发征 5、透析准备和适时透析,延缓CKD进展,严格控制血压（ACEI/ARB）控制血糖降低蛋白尿保护残存
7、肾功能饮食及其他（中药，吸附剂等）,CKD高血压的防治原则与措施,6,高血压流行病学资料,全球超过10亿高血压患者，中国1.6亿,美国,英国,西班牙,德国,印度城市,中国,成都,CKD3期以后50-75存在高血压，超过50死于CVD,中国CKD患者的血压控制状况令人堪忧,127.4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80.1,81.2,86.4,60,80,100,120,140,160,1期,2期,3期,4期,5期,收缩压,舒张压,收缩压达标值：140 mmHg,舒张压达标值：80 mmHg,Bi-Cheng Liu, Xiao-Chun Wu, Wang, e
8、t al. Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128132.,n=115,n=145,n=946,n=333,n=445,CKD概念分期与高血压的关系,高血压合并GFR下降,GFR 有肾损伤 无肾损伤(ml/min/1.73m2 ) 有高血压 无高血压 有高血压 无高血压90 1 1 高血压 正常60-90 2 2 GFR下降30-60 3 3 3 315-30 4 4 4 415 5 5 5 5,K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南,GFR越低高血压发生率越高,K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南,高血压既是CKD的始动因素又是CKD
9、的进展因素,K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南,合理控制高血压,50-75的慢性肾病患者同时患有高血压 高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素,K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,肾损伤,高血压,GFR,高血压,肾 衰,CKD高血压的处理,降压治疗的目标 生活方式调整 药物治疗,降压治疗目标,降低血压 延缓CKD进展 降低CVD发生的危险 降低蛋白尿,K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南,高血压患者生活方式调整 ESC/ESH高血压处理指南2007推荐,改变生活
10、方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括： 戒烟 减肥 (及维持体重，BMI25kg/m2) 减少酒精过量摄入 体育锻炼 减少盐的摄入 增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入,限 盐,限盐能降低正常及1期高血压 限盐能增强其它降压药的作用 ESC/ESH2007推荐3.8g/d, 5g/d更容易被接受 “耗盐性” 肾病不应限盐,降压药物选择的原则 ESC/ESH高血压处理指南2007推荐,降压治疗的主要获益在于降压本身 不同的靶器官保护需求 药物的药代学特点 药物的副作用,三大指南均要求严格控制血压,JNC7,2007ESC/ESH 高血压指南,K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南,降压目标值？,保护肾脏的关键在于降低系统血压,明确ESRD患者的降压治疗目标和药物选择,2010版中国高血压防治指南,2010版中国高血压防治指南,对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg。可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。,CCB在ESRD降压治疗中占有重要地位,全球肾脏病预后组织（KDIGO）将于近期 推出血压管理新指南,该指南结合近期大型研究，推荐CKD患者血压控制140/90mmHg，尿蛋白阳性时，建议可将血压控制130/80mmHg。,
