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1、胸部外伤病人的护理,第一节 肋骨骨折肋骨骨折在胸部损伤中最为常见。暴力直接作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲折断，前后暴力使肋骨在腋中线附近向外过度弯曲而折断肋骨骨折以47肋骨多见，因47肋骨长而薄，最易折断；第13肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨和肌肉保护，较少发生骨折；第810肋骨虽较长，但前端与胸骨连成肋弓，弹性较大，不易折断；第1112肋骨前端游离、不固定，较少发生骨折,一、病理生理多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸若软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，可使纵隔左
2、右扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重者可发生呼吸和循环衰竭,二、处理原则镇痛清理呼吸道分泌物固定胸廓和防治并发症,第二节 气 胸胸膜腔内积气称为气胸气胸的形成 （1）肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔， （2）胸壁伤口穿破胸膜 （3）胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致气胸的分类（1）闭合性气胸 胸内压仍低于大气压（2）开放性气胸 空气可随呼吸自由出入胸膜腔（3）张力性气胸 空气只能进入而不能 排出,二、开放性气胸 开放性气胸由锐器等造成胸部穿透伤，胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相通，以致空气可随呼吸自由出入胸膜腔 一、病理生理开放性气胸时由于患侧胸膜腔和大气直接相通，伤
3、侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷； 两侧胸膜腔压力不等使纵膈移位。吸气时移向 健侧，呼气时移向伤侧，称为纵膈扑动,二、临床表现1、气促、发绀、呼吸困难、休克等。呼吸时可听到空气进入胸膜腔发出吸吮样响声，胸壁或颈部皮下可触及捻发音，听诊呼吸音减弱或消失2、胸片示肺明显萎缩 三、处理原则 1、紧急封闭伤口，使开放性气胸立即变为闭合性气胸。用凡士林纱块或棉垫等加压包扎 2、胸腔闭式引流 3、剖胸探查 4、给氧、纠正休克、应用抗生素等,三、张力性气胸 张力性气胸又称高压性气胸。常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣
4、关闭，空气只能进入不能排出，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高。胸膜腔内的高压迫使伤侧肺逐渐萎缩并将纵膈推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍,一、临床表现病人主要表现为极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息二、处理原则 1、立即排气减压：用一粗针头在伤侧第二肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气2、胸膜腔闭式引流术3、剖胸探查,胸部损伤病人的护理,一、评估 （一）健康史：1、一般资料2、受伤史 （二）身体状况：1、生命体征2、疼痛的部位与性质3、有无咳嗽、咳痰、咯血4、辅助检查结果 （三）心理和社会支持状况,二、护理诊断/问题 （一）气体交换受损 （二）心输出量减
5、少 （三）疼痛 （四）潜在并发症：肺部或胸腔感染、心脏压塞 （五）恐惧,三、预期目标 （一）病人能维持正常的呼吸功能 （二）病人能维持有效循环血量 （三）病人自述疼痛减轻 （四）病人无感染等并发症的发生 （五）病人恐惧减轻,四、护理措施 （一）现场急救 1、连枷胸：消除反常呼吸 2、开放性气胸：封闭伤口 3、积气量多的闭合性气胸或张力性气胸 立即穿刺抽气或胸膜腔引流,（二）维持呼吸功能 1、保持呼吸道通畅 2、有效排痰 3、病情稳定者取半坐卧位 4、深呼吸运动 5、吸氧 6、预防肺部并发症 7、气管切开、辅助呼吸,(三)病情观察 1、严密观察生命体征 2、注意呼吸频率、节律、幅度及缺氧症状 3
6、、观察有无气管移位，皮下气肿等 4、监测CVP及尿量等，警惕心脏压塞征象,（四）补充血容量，维持正常心输出量 1、迅速建立静脉通路 2、维持水、电解质及酸碱平衡 3、剖胸止血术指征： 脉搏逐渐增快，血压持续下降 血压虽短暂回升，又迅速下降 血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积持续降低 胸腔闭式引流血量200ml/h，持续2-3h 以上 胸穿抽出凝固性血液，胸膜腔阴影增大,（五）减轻疼痛与不适 1、胸带固定 2、肋间神经封闭 3、连枷胸病人：肋骨悬吊牵引 4、咳嗽、咳痰时按压患侧胸壁 5、遵医嘱应用止痛剂,（六）预防感染 1、密切观察体温变化，q4h 2、及时处理伤口，注意无菌操作 3、有效咳嗽排痰
7、，促进肺扩张 4、及时引流出积血、积气，预防胸腔感染 5、遵医嘱合理应用抗生素 6、有开放性伤口者，注射破伤风抗毒素,（七）床旁急救 1、心脏压塞： 心包穿刺、开窗 剖胸探查准备 有效的抗休克措施 2、心脏骤停： 床旁开胸挤压心脏 解除心脏压塞 指压控制出血 迅速送入手术室继续抢救,（八）心理护理 1、加强沟通 2、恰当的解释 3、关心、体贴病人 4、帮助病人树立信心,五、护理评价 （一）病人呼吸功能是否恢复正常，有无气促、发绀、呼吸困难等症状 （二）病人的生命体征是否平稳，皮肤色泽和肢体温度及尿量是否正常等 （三）病人疼痛有无减轻或消失，有无疼痛的症状和体征 （四）病人的体温有无异常升高或低
8、于正常 （五）病人是否安静，有无紧张不安、失眠、烦躁等症状,（二）相关检查、治疗、护理知识 1、解释吸氧、胸膜腔穿刺、心包穿刺、胸膜腔闭式引流的意义和注意事项 2、体位指导：合并休克、昏迷者取平卧位 剖胸探查术后6小时，若无异常，取半坐卧位 3、指导病人练习腹式深呼吸及有效咳嗽排痰,六、健康教育 （一）急救知识 1、急诊手术前指导：充分思想准备，积极配合治疗、抢救 2、变开放性损伤为闭合性损伤：就地取材，加压包扎 3、不宜急于拔除致伤物 4、病人及家属应详细描述受伤情况，以利伤情判断,(三）出院指导 1、注意安全，防止意外事故发生 2、肋骨骨折病人3个月后复查X片，以了解骨折愈合情况 3、根据
9、损伤程度注意合理休息和营养摄入,胸膜腔闭式引流病人的护理,一、目的与适应症 （一）目的：引流胸膜腔内渗液、血液及气体 重建胸膜腔内负压，维持纵隔正 常位置 促进肺的膨胀 （二）适应症：用于外伤性或自发性气胸、血 胸、脓胸及心胸手术后的引流,二、胸膜腔引流管的安置部位与方法 （一）根据体征和胸部X线检查结果 （二）积液：腋中线和腋后线之间第68肋间 积气：锁骨中线第二肋间 脓胸：脓液积聚的最低位 （三）引流管选择：质地、管径,三、胸膜腔引流装置 （一）单瓶水封式系统 （二）双瓶水封式系统 （三）三瓶水封式系统 目前临床常用一次性胸膜腔闭式引流瓶,四、胸膜腔闭式引流管的护理措施 （一）保持管道的密
10、闭 1、随时检查引流管是否脱落 2、水封瓶长管没入水中34cm 3、引流管周围用油纱布严密包盖,4、搬动病人或更换引流瓶时，双重关闭引流管，严防空气进入 5、引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流瓶装置 6、若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口,（二）严格无菌操作，防止逆行感染 1、引流装置应保持无菌 2、保持胸壁引流口处敷料清洁干躁 3、引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔 4、按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程,（三）保持引流管通畅 1、病人取半坐卧位 2、定时挤压胸膜腔引流管
11、，防止引流管阻塞、扭曲、受压 3、鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张,（四）观察和记录 1、注意观察长管中的水柱波动。一般情况下水柱上下波动约46cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张；若无波动，提示引流管不畅或肺已完全扩张 2、观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录,（五）拔管 1、条件：引流4872h后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24h引流液50ml,脓液10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难 2、方法：病人深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定 3、观察：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等,下课,
