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1、肝 性 脑 病 （Hepatic Encephalopathy）,学习重点 发病机制 氨中毒学说 假性神经递质学说 临床分期及各期特点 治疗原则,又称肝昏迷（hepatic coma） 中枢神经系统，神经精神综合征 病理生理基础 肝功能衰竭 门体分流 主要临床表现 人格改变、行为失常 扑翼样震颤（flapping tremor） 意识障碍、昏迷、死亡 可以逆转，易于反复发作,发病机制 肝功能损伤和/或门体分流为基础 肝功能损伤，致循环毒素的产生过多 循环毒素突破血-脑屏障，损害脑功能,循环毒素 氨 -氨基丁酸与内源性苯二氮卓 芳香族氨基酸与假神经递质 锰离子 其它,氨中毒（ammonia in
2、toxication）学说,食物蛋白质,肠道内氨（NH3）,NH4+,随粪便排出,吸收入血,肝脏,代谢清除：尿素,pH6,门静脉,产氨细菌,氨中毒（ammonia intoxication）学说,食物蛋白质,肠道内氨（NH3）,NH4+,随粪便排出,吸收入血,肝脏,代谢清除,pH6,门静脉,产氨细菌,氨中毒（ammonia intoxication）学说,食物蛋白质,肠道内氨（NH3）,产氨细菌,进入体循环,越过血-脑屏障,减少神经递质产生 干扰神经传导功能 干扰三羧酸循环-脑能量障碍 脑星形细胞-谷氨酰胺,脑功能损害,氨中毒（ammonia intoxication）学说,食物蛋白质,肠道内
3、氨（NH3）,NH4+,随粪便排出,吸收入血,肝脏,代谢清除,pH6,门静脉,产氨细菌,进入体循环,越过血-脑屏障,减少神经递质产生 干扰神经传导功能 干扰三羧酸循环-脑能量障碍 脑星形细胞-谷氨酰胺,脑功能损害,循环毒素 -氨基丁酸（gamma amino-butyric acid，GABA）与内源性苯二氮卓（benzodiazepine，BZ）,GABA由肠道吸收入血,突破血-脑屏障,激活GABA/BZ受体复合物,氯离子内流,抑制神经传导,循环毒素 芳香族氨基酸与假神经递质（false neurotransmitter） 结构与兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动 血浆芳香族
4、氨基酸增多，支链氨基酸减少,循环毒素 氨 -氨基丁酸与内源性苯二氮卓 芳香族氨基酸与假神经递质 锰离子：大脑苍白球 其它：硫醇、短链脂肪酸 多种循环毒素间有协同作用,肝性脑病的诱因 消化道出血 高蛋白饮食 低钾性碱中毒 低血容量与缺氧 感染 药物：安定、巴比妥类药物 其它：便秘、低血糖,临床表现：分四期,临床表现：分四期,实验室和辅助检查 血氨 动脉血氨比静脉血氨更有意义 动态观察更有价值 脑电图 脑电诱发电位：躯体诱发电位（SEP）对亚临床HE价值较大 心理智能检测 神经影像学检查：排除其它神经系统疾病,实验室和辅助检查 心理智能检测：早期诊断,主要诊断依据 严重肝病和（或）广泛门体侧支循环
5、 精神紊乱、昏睡或昏迷 有肝性脑病的诱因 明显肝功能损害或血氨增高 扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值,鉴别诊断 以精神症状为唯一表现：要想到肝性脑病 与其它引起昏迷的疾病鉴别 代谢性脑病：糖尿病酮症酸中毒、低血糖、休克 神经系统病变：脑血管意外、脑肿瘤、感染 中毒性脑病：酒精、药物,治疗 目的：治疗基础肝病，促进意识恢复 及早识别，纠正或去除病因 控制消化道出血，清除肠道积血 预防或纠正水、电解质、酸碱失衡 控制感染 慎用或禁用镇静药：异丙嗪、半量安定,循环毒素 氨 -氨基丁酸与内源性苯二氮卓 芳香族氨基酸与假神经递质 锰离子 其它,氨中毒（ammonia intoxication）
6、学说,食物蛋白质,肠道内氨（NH3）,NH4+,随粪便排出,吸收入血,肝脏,代谢清除,pH6,门静脉,产氨细菌,进入体循环,越过血-脑屏障,减少神经递质产生 干扰神经传导功能 干扰三羧酸循环-脑能量障碍 脑星形细胞-谷氨酰胺,脑功能损害,食物蛋白质,肠道内氨（NH3）,NH4+,随粪便排出,pH6,产氨细菌,进入体循环,越过血-脑屏障,减少氨的生成 限制或禁止蛋白质摄入 植物蛋白优于动物蛋白 抑制肠道产氨细菌 口服肠道不易吸收的抗生素：甲硝唑 微生态制剂 服用不产尿素酶的有益菌：乳酸杆菌、双歧杆菌,促进氨从肠道排泄 清洁肠道：消化道出血、便秘 灌肠：生理盐水+白醋 口服导泻剂 口服不吸收双糖：乳果糖 口服15-60ml/d：保持大便2-3次/日 灌肠 乳梨醇,循环毒素 氨 减少氨的生成 促进肠道内氨的排泄 促进血液内氨的清除 -氨基丁酸与内源性苯二氮卓 氟马西尼（flumazenil）：BZ受体拮抗剂 芳香族氨基酸与假神经递质 补充以支链氨基酸为主的混合氨基酸,学习重点 发病机制 氨中毒学说 假性神经递质学说 临床分期及各期特点 治疗原则,谢 谢 ！,
