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1、护理体格检查 的方法,1,护理体检,T、P、R、BP、意识状态的常见异常,2,护理体检,护理体检是护士通过自己的感觉器官或借助简单的辅助工具(体温表、听诊器)，来发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病史作出护理评估，使病人得到行之有效的护理在护理体检时，护士要对病人关心、体贴、举止端庄、态度认真，以取得病人的信任配合，动作应轻柔，尽量减少病人痛苦,3,护理体检,检查前准备,用物准备：治疗盘内置有体温计、血压计、手电筒、压舌板、叩诊锤及听诊器环境准备：安静、温暖、光线要适宜，必要时用屏风遮挡，病人应取舒适体位病人准备：向病人说明检查目的，避免病人不安，帮助病人取舒适体位,4,基本方法,
2、是用眼睛观察病人全身或局部表现的一种检查方法简单易行，检查范围广，常能提供重要线索以评估。但又常被忽略，重要表现视而不见，必须反复实践视诊要有适宜的自然光线和温暖的环境，灯光下不能辨别黄疸和皮疹,视诊,5,基本方法,是用手指叩击病人身体表面，使之震动而产生音响，根据震动及音响特点判断被查部位的脏器有无异常,叩 诊,是通过手的感觉来判断病人某些器官或组织的物理特征，以补充视诊所不能确定的体征,触 诊,6,基本方法,直接用耳或借助听诊器听取病人体内某些脏器活动所产生的微弱声音。根据其变化推断脏器病变情况听诊时，环境要安静、温暖、避风。注意听诊器的耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件要紧贴于被查部位
3、，避免与皮肤摩擦而产生附加音,听诊,7,基本方法,是以嗅觉辨别发自病人体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化方法是用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，即可嗅到，而仔细判断其性质,嗅诊,8,全身一般状况,体 温,37.5 为发热，见于感染、无菌性炎症、组织破坏、内出血、恶性肿瘤、抗原-抗体疾病和内分泌疾病等,9,每次测量不能少于1分钟100次/分：应考虑是否发热、贫血、甲亢、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎 60次/分：应考虑是否颅内压增高、阻塞性黄疸、甲低、病态窦房结综合征24次/分为呼吸加快，见于强体力活动、发热、贫血、甲亢、心功不全、肺及胸膜病变 10次/
4、分为呼吸减慢，见于颅内压增高，麻醉剂或镇静剂过量,14,当有严重的代谢酸中毒时，呼吸深大且稍快。见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症时的酸中毒 亦称库斯莫尔呼吸,全身一般状况,酸中毒,呼吸深度改变,15,潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快到浅慢，继之暂停，周而复始 是由于呼吸中枢的兴奋性降低。见于中枢神经系统病变，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、糖尿病酮中毒及巴比妥中毒,全身一般状况,呼吸节律改变,16,间停呼吸：表现为呼吸与呼吸暂停相交替，是由于呼吸中枢的兴奋性降低，较潮式呼吸更严重，提示预后不良，常在呼吸完全停止前出现 有些老年人深睡时也会出现，但无临床意义,全身一般状况,呼吸节律改变,呼吸中
5、枢重抑制,17, 正常血压值为：收缩压140mmHg舒张压90mmHg 血压升高：成人140/90mmHg，除生理性变动，称为高血压。临床上持久的血压升高称原发性高血压；继发性的血压增高称为高血压征，见于肾血管病、肾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、颅内压增高等,血 压,全身一般状况,18,血压降低：收缩压90mmHg舒张压34.2umol/L 溶血性黄疸：为非结合性胆红素，呈浅柠檬色 肝细胞性黄疸：既有结合胆红素，又有非结合胆红素，皮肤黄染呈浅黄到深黄色 阻塞性黄疸：胆汁中的胆红素反流入血，皮肤呈暗黄色，完全阻塞者呈黄绿色,皮肤颜色,皮肤和黏膜,32,皮肤颜色,皮肤和黏膜,色素沉着：表皮基底层黑色素
6、增加,33,紫癜：皮下或粘膜下出血，加压时出血点不褪色,直径5mm者为瘀斑 伴局部皮肤隆起者为血肿,多见于血液病，重症感染或药物中毒,皮肤和黏膜,34,蜘蛛痣,皮肤小动脉末端扩张，呈辐射状分支，形如蜘 蛛样血管痣，与雌激素 未被全消灭有关。 常见于慢性肝炎，孕妇及少 数正常人,皮肤和黏膜,35,湿度 与 温度,皮肤异常干燥 见于VA缺乏、脱水汗多 见于甲亢、风湿热、结核病皮肤冷而湿 见于虚脱(因失水而休克) 休克,皮肤和黏膜,36,常见体温、脉搏、呼吸及血压异常的机理 意识状态的评估 皮肤黏膜等一般情况的评估,小结,37,A晕厥,B昏睡,C谵妄,D浅昏迷,E意识模糊,王某，因脑部外伤而入院手术
7、，术后第2天病人处于可以唤醒，又随后入睡，对所提问题不能正确回答。此病人意识状态是,例 题,38,A脱水,B虚脱,C休克,D风湿热,E甲亢,皮肤异常干燥见于,例 题,39,神经系统检查,40,瞳 孔,神经系统检查,正常人两侧瞳孔对称、正圆、等大，直径24mm瞳孔放大，见于视神经萎缩、阿托品中毒、深昏迷病人瞳孔缩小见于有机磷、巴比妥类、吗啡等中毒两侧瞳孔不等大，见于颅内病变，如颅内出血、 脑肿瘤、脑疝瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷者两侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现,41,生理反射,神经系统检查,角膜反射：深度昏迷者 消失腹壁反射：胸髓、锥体束损伤及昏迷病人消失,浅反射是刺激皮肤、
8、粘膜等体表引起的反射,42,生理反射,深反射是刺激肌腱和骨膜引起的反射,常用膝反射 亢进见于锥体受损或精神紧张者减弱或消失见于下运动神经元病 变或体质衰弱者,神经系统检查,43,各趾向跖面屈曲为阴性。如拇趾背伸、其余四趾呈扇形展开为阳性，为锥体束受损，见于脑出血、脑肿瘤,神经系统检查,病理反射,44,脑膜刺激征,神经系统检查,颈项强直 病人去枕平卧、双腿伸直。检查者以右手掌置于病人枕后托起其头部，使下颌向胸骨柄方向抵触，如有抵抗感，或不能前屈，为颈项强直阳性,颅内压增高时可见,45,脑膜刺激征,神经系统检查,凯尔尼格征一侧下肢的髋关节 及膝关节屈曲成直角，然后用手抬起小腿，使膝关节伸直，正常时可达 135，如出现抵 抗感或疼痛，则为阳性,46,脑膜刺激征,神经系统检查,布鲁津斯基征病人仰卧，下肢自然伸直。检查者一手托病人枕部，另一手置病人胸前，然后使头部前屈，如双髋关节、膝关节发生反射性屈曲则为阳性,47,了解各种生理反射表现及临床意义了解各种病理反射(包括巴宾斯基征、脑膜刺激征)的表现及临床意义,小结,48,A角膜反射消失,B腹壁反射消失,C膝腱反射亢进,D膝腱反射消失,E提睾反射消失,上运动神经元病变可见,例 题,49,A癫痫,B蛛网膜下腔出血,C脑梗塞,D末梢神经炎,E神经根炎,脑膜刺激征阳性见于,例 题,50,谢谢聆听,51,
