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1、,危重病人的肠外 营养支持,危重患者的临床特点,患者通常口服进食困难：胃肠道功能降低，医疗操作众多，可能上呼吸机，意识障碍等待均影响进食 患者对补充的蛋白质保有能力差：（负氮平衡）高度分解代谢、炎症介质的释放和胰岛素抵抗均导致蛋白质利用差 疾病和禁食导致肠粘膜萎缩 危重患者常伴水肿和血浆蛋白的异常：肝脏合成蛋白质的能力差,营养支持主要目的,过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦肉体。 现在：维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复。（补充性营养支持：原有营养不良，或丢失量过大 维护性营养支持： 病情危重消耗大，或不能进食时间较长（5d） 治疗性营养支持： 药理性营养素起到治疗性作用 目标
2、：改善临床结局（死亡率、并发症、住院日）,营养风险筛查 （ Nutrition Risk Screening , NRS2002） 是营养支持的依据！,循证营养评价工具：NRS（核心内容来源于128RCT） 超过15000例的中国流行病学调查结果，适合目前国内临床； 肠外肠内营养应用指南（2008版）建议：推荐对住院患者进行 NRS2002 评价 3分，结合临床，制定营养支持计划 80 6080 1200 8001200 5h。,脂肪乳的主要作用：供能、提供必需脂肪酸,100% soybean oil,Physic. Mixture MCT/LCT,80% olive oil 20% soyb
3、ean oil,Fish suppl,Struct. TG,Soy/MCT/fish Soy/MCT/olive/fish,1962,First industrially available lipid emulsion: Intralipid,1984,Launch of Lipofundin MCT,1996,Launch of ClinOleic,1998,Launch of Omegaven,2000,Launch of Structolipid,2005,Launch of Lipoplus Launch of SMOFlipid,SMOF,长链脂肪乳（ omega-6，来源于大豆油
4、、红花油）,提供能量及必需脂肪酸 耐受性好 供能慢 血浆甘油三酯较高，导致肝脏浸润（脂肪肝） 影响免疫功能 代谢过程需要肉毒碱的参与,16-18 Carbon,中长链脂肪乳,较少水解，代谢较快 增加肝脏耐受性 较少依赖肉毒碱转移 以乙酰辅酶 A和酮体两种形式供能，节氮效应 刺激胰岛-细胞释放胰岛素 免疫抑制作用减轻 MCT水解过快发热 C8 辛酸的中枢神经系统毒性,8-12 Carbon,结构脂肪乳,把MCFA和LCFA放置在同一个甘油分子上，降低MCFA的水解速度，提高LCFA的水解速度。 对血脂影响、节氮效果、肝脏影响、免疫系统、血浆MCFA、配伍稳定性和脂质过氧化等方面都优于目前的其他脂
5、肪乳剂。力文对网状内皮系统、中性粒细胞迁移、氧自由基等免疫指标无影响Wanten GJ Eur J Clin Invest. 1999;29:357363.Roos D Clin Nutr. 2000;19:327331.Curfs JH JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25:913.,脂肪乳的结构形式,Structured TG,MCT/LCT,正常 生理需求,STG,能量释放,时间,LCT,MCT/LCT,不同脂肪乳，水解供能模式图,理想脂肪酸,1994年英国营养基金会推荐饱和脂肪酸（SFA）、单不饱和脂肪酸（MUFA）、多不饱和脂肪酸（PUFA）三者
6、间的比例为25：50：25。 虽然大豆油制剂是临床上最常用的脂肪乳剂，但与过高多不饱和脂肪酸含量有关的并发症促使了其他产品的开发。几乎所有新的脂肪乳剂都降低了多不饱和脂肪酸的含量，但饱和脂肪酸含量增加。ClinOleic,是唯一一个既降低多不饱和脂肪酸含量，又不增加饱和脂肪酸含量的产品，最接近推荐比例。,脂肪酸组成比较,SFA,MUFA (n-9),PUFA,推荐标准,25%,50%,25%,ClinOleic,15%,65%,20%,大豆油,15%,25%,60%,/,大豆油/红花油,10%,20%,70%,LCT/MCT,60%,10%,30%,结构脂肪乳,47%,13%,38%,Lipo
7、plus,62%,12%,26.4%,SMOF,39.6%,30.4%,26.4%,电解质的需要量（d）,国内无完整资料。 电解质 肠内给予量 肠外给予量 钠 500mg(22mmol/kg) 1-2mmol/kg 钾 2g(51mmol/kg) 1-2mmol/kg 氯 750mg(21mmol/kg) 满足维持酸碱平衡的量 钙 1200mg(30mmol/kg) 5-7.5umol/kg 镁 420mg(17mmol/kg) 4-10umol /kg 磷 700mg(23mmol/kg) 20-40umol/kg 2002年美国肠内外营养学会(ASPEN)在肠内外营养杂志JPEN2002，
8、26(1) 正常成人营养素摄入量每日电解质需要量 根据检查结果调整,微量元素需要量（d）,微量元素 肠内给予量 肠外给予量 铬 30ug 10-15ug 铜 0.9mg 0.3-0.5mg 氟 4mg 无确切标准 碘 150ug 无确切标准 铁 18mg 不需常规添加 锰 2.3mg 60-100ug 钼 45ug 不需常规添加 硒 55ug 20-60ug 锌 11mg 2.5-5mg 多种微量元素10ml,维生素需要量（d）,维生素 肠外给予量 脂溶性维生素 维生素B1 3mg 维生素B2 3.6mg 烟酸 40mg 叶酸 400ug 泛酸 15mg 维生素B6 4mg 维生素B12 5u
9、g 生物素 60ug 胆硷 无标准 维生素C 100mg 水溶性维生素10ml，脂溶性维生素 10ml,单独输注氨基酸,机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担。 单独输注氨基酸，有可能使血浆渗透压增高,引起血管损伤、恶心等不良反应。 供给能量不足时，机体将外源性氨基酸经糖异生途径转化成糖或酮体供热，而无法有效的合成蛋白质。,单瓶输注葡萄糖,高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮。 高糖输注导致血糖升高，感染风险大。 单独输注葡萄糖引起血糖波动。,单瓶输注脂肪乳,单瓶输注脂肪乳 脂肪颗粒聚集 肺栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭。 脂肪乳剂输注过快：肝脏脂肪蓄积 短时间内大量脂肪氧化：发热。,单瓶串输无法达到真正的全合一,用三通接病人静脉,3-5h,4-7h,8-12h,因渗透压比重不同，三通管的另一端并未达到充分混合三大营养物质按不同速率输入，不易调节滴速，需用输液泵 虽然可行，但复杂、麻烦，临床不易操作可能有并发症,
