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1、常州市第一人民医院 王永清咳嗽是常见呼吸道症状，社区人群咳嗽流行率可高达12%，因 咳嗽而就诊呼吸专科门诊占80%以上。来自欧美、亚洲逾10万 例成人慢咳的临床表型高度相似。Munyard等监测发现，一名平均10岁的儿童，一天约有10-34次 咳嗽，多在白天；遇呼吸道感染时咳嗽增多儿童咳嗽主要与呼吸道病毒感染有关， 7080%的儿童通常2周 左右自行缓解。6-12岁儿童慢咳发生率5-10%基于社区父母完成的问卷，儿童孤立性咳嗽发生率12.8-15.5% ，夜咳可达4.9-28.1%Hay AD, Fam Pract, 2003;20:696-705 Munyard P, Arch Dis Ch
2、ild, 1996;74:531-4 Shahn F, Lancet, 1996;384:699-700Ford AC, et al. Thorax, 2006;61:975-9 Morice AH, et al. Eur Respir J, 2014;44:1149-55 气道咳嗽感受器分布在气管分支附近粘膜咳嗽感受器的感觉神经纤维位于咽喉至终 末支气管的纤毛之间主要集中于喉、气管隆突、大气管分叉及 支气管等处呼吸性细支气管和肺泡无咳嗽感受器鼻、鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、膈 肌等处亦分布有咳嗽感受器Chung KF, Lancet, 2008;371:1364-74咳嗽中枢 传入神经纤维
3、在脊髓整合，并传 入位于延髓的咳嗽中枢肌肉效应器 （咽肌、呼气肌、横隔、支气管平滑肌）传出神经*横隔343(23):1715-1721Chung KF, Pharmacology and Therapeutics of Cough, Springer, 2009:10指咳嗽症状持续4周以上,经常规治疗效果不佳,且病 因不明(相对)l咳嗽是唯一/主要症状l干咳为主,多无痰,或有粘液痰，少见脓痰l无其他慢性呼吸道病史l胸片正常/仅肺纹理增加l近期无ACEI应用史急性呼吸道感染病程大多持续10-25天儿童呼吸道和神经系统要经历一系列解剖及生理的成熟过程，这 一过程对咳嗽反射有影响儿童免疫系统经历发育
4、和记忆的过程，所以感染是学龄前儿童咳 嗽的压倒性病因儿童更易受环境因素的影响一项多中心研究提示：18%的慢咳儿童存在严重基础气道疾病（ 支扩、CF、吸入性肺疾病）所以，在儿童，延迟咳嗽诊断和治疗可能会带来伤害，如PBB及气道异物，在湿咳时，定为4周更为合理； 若按4周的定义，也仅20%的慢咳患儿的咳嗽可自行缓解 ； 过度强调“wait 89:s19-s24 Chang AB, et al. Chest J, 2012;142:943-50Slide 12急性咳嗽： 感冒 过敏性鼻炎亚急性咳嗽： 感染后* 细菌性鼻窦炎、哮喘等慢性咳嗽: UCAS(PNDS) 哮喘 NAEB GERDMelvin
5、 R, et al, “Overview of common causes of chronic cough”, Chest, 06;129(S1): 59-62与气道炎症相关咳嗽持续时间与发病机制 正常咳嗽 (期望性咳嗽，expected cough)病因明确，病程中咳嗽必然出现，无须特别检查者 特异性咳嗽 (specific cough)有可确定的病因（单/多），通常有呼吸受损(respiratory impairment)的指征，去除病因后咳嗽可缓解/消失 非特异性咳嗽 (non-specific cough)主要表现为孤立性干咳、无呼吸受损指征、患儿其他方面良好 ，且辅助检查（至少已行
6、肺量计检查，如可能胸部X线片）正常非特异性咳嗽Chang AB, Causes, assessment and measurements in children. In: Chung FK, Cough: causes, mechanisms and therapy. London, Blackwell Science, 2003:57-73正常或期望性咳嗽继发于急性呼吸道感染， 气道高反应，高分泌等特异性咳嗽继发于明确病因通常是不明原因的 孤立性干咳呼吸系统上呼吸道 扁桃体、增殖体肥大/感染气管/支气管/肺间质/肺泡感染后（病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌）异物、肿瘤、囊肿先天性异常（喉气管
7、支气管软化、狭窄、纤毛运动障碍 ）过敏性/变态反应性炎症特发性耳鼻喉慢性咽、喉炎，鼻炎、鼻窦炎其他系统消化系统GER、贲门弛缓、膈疝、食道吞咽功能障碍、气管食管瘘心血管系统心脏病、血管异常（主动脉弓 ）纵隔肿物（胸腺肥大）自身免疫性疾病结缔组织疾病心理源性/习惯儿童抽动症其他：药物？耳源性咳嗽？Marchant JM. et al. Chest 2006;129:1132-1141儿童慢性咳嗽病因分布自然缓解哮喘,GER,UACS迁延性细菌性支气管炎支 扩108例, 咳嗽3周平均年龄2.6岁湿咳:96. 89%咳嗽变异性哮喘（CVA ）上气道咳嗽综合征（ UACS）感冒/感染后咳嗽（PIC ）
8、胃食管返流性咳嗽（ GERC）非哮喘性嗜酸性粒细胞 性支气管炎（NAEB）心因性咳嗽变应性咳嗽（AC）19个省、直辖市、自治区共29所医院，合格病例4529例中华儿科杂志，2012，50（2）：83-92.中华儿科杂志，2012，50（2）：83-92.中国儿童：多病因的非特异性慢咳婴儿期（ 4周 病毒、MP、CP、百日咳杆菌、TB感染 气道上皮坏死、脱落或化生，完整性破坏 一过性/持续性气道炎症/AHR 咳嗽反射敏感性增高*多见于5岁学龄前儿童多数儿童PIC特定感染病原体尚未明确已报道-呼吸道病毒RSV、流感、副流感、腺病毒、H1N15岁儿童每年有3.85次呼吸道病毒感染-MP 成人咳嗽时间
9、3周者57%-CP 成人咳嗽时间3周者28%-卡他摩拉菌-百日咳杆菌-结核杆菌赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131页 Braman SS,Chest,2006;129:138s-146sRyan NM, Respir Med,2012;106:138-44 Grayston JT,Pediatr Infect Dis,1994;13:675-84冬季密切接触感染，常致咳嗽衍为慢性2种及以上病原体的共同感染（coinfection)使儿童阵 发性咳嗽时程延长MP、CP感染后持续咳嗽亦甚常见，年幼儿此类肺 炎后咳嗽21d者分别可达57%、28%Braman SS,Chest,2006;1
10、29:138s-146s Ryan NM, Respir Med,2012;106:138-44 Grayston JT,Pediatr Infect Dis,1994;13:675-84FDA：儿童每年会感冒8-10次，上学的孩子会达12次儿童感冒48h内合并咳嗽者达83%一名健康学龄前儿童每年可发生5-7次呼吸道感染，若每 次持续7-9天，则一年约50天在咳嗽Kelly LF, Pediatr Rev, 2004,25(4):115-23 West JV, Br Med Bull, 2002,61:215-30一般而言，感冒症状（含咳嗽）一周左右逐渐减轻， 无论服药与否;50%的儿童1周后
11、仍有咳嗽和/或流涕症状10-20%儿童流涕及咳嗽症状可持续1-3周，个别可持 续数月感冒流行季节，PIC发生率可高达25-50%Keley LK, et al. Pediatric Nursing, 2007;33(6):515-24 呼吸病学分会哮喘学组，中华结 核和呼吸杂志，2009；32:407-13 RSV导致气管结构和功能的持续性损害RSV改变神经敏感阈值、咳嗽感受器阈值降低RSV诱导RSV-IgE形成，ECP增高RSV诱发咳嗽（哮喘、肺发育不全、气道吸入）以夜间及清晨咳嗽为主，可伴喘息多持续3-8周，但对早产儿、3月龄婴儿或伴有基础疾病的患儿持续时间较长部分伴特应质患儿，对GCs和
12、LTRA有效 近期有明确的呼吸道感染病史 感冒/感染症状消失后仍持续咳嗽，4周 咳嗽以刺激性干咳为主，或少量白色粘痰夜间及清晨咳为主，可伴喘息发作 胸片基本正常，或仅双肺纹理增加 肺通气功能正常，或呈一过性气道高反应； 肺部呼吸音粗/正常 既往无慢性呼吸道疾病史 排除CVA、PNDS、GERC咳嗽通常自限，若咳嗽时间超过8周，须考虑其他诊断 但：早产儿、3m龄婴儿、伴基础疾病患儿咳嗽持续时间长引起学龄前儿童慢咳的常见病因 以感冒引起者常见 儿童慢咳病因诊断中修正率最高者McGarvey L, Pulm Pharm Therap, 2009;22:59-64治疗 抗感染？支气管扩张剂 ?白三烯受
13、体拮抗剂 ? M-受体阻 滞剂 ? 糖皮质激素 雾化吸入BUD混悬液 起始治疗：0.51 mg/次，2次/d，控制症状 继续治疗：0.5 mg/次，1次/d 48 周 减量治疗：0.5 mg/次，1次/2d申昆玲，等. 临床儿科杂志.2011;29(1):86-91. Pratter MR,et al. Chest，2006，129（1 Supple）:72S-74S Kopriva F,et al. J Asthma,2004,41(7):715-720发病率较高的儿童慢咳可诱发AHR引起气道感染性炎症和变应性炎症MP所致下呼吸道感染咳嗽主要为慢咳（若无有效治疗可持 续数月)、干咳，继而伴稠
14、厚痰当MP感染位于气管、支气管、细支气管时，为连续、 不可控性干咳，令患儿在午夜咳醒，并难以再次入睡血清学阳性者22.11%无咳嗽、阴性者13.68%无咳嗽血清学阳性者咳嗽可持续120d，阴性者45d25%病例合并肺外并发症，胸膜渗出比例18%Vervoloet LA, J Pediatr(Rio J), 2010;86:480-7 Wang K,Pediatr Infect Dis, 2011;30:1047-51MP感染持续性咳嗽平均天数（39天，95%CI 24-54）明 显短于百日咳者（118天，95%CI 82-154），但长于病毒 感染所致者Wang K,Pediatr Infec
15、t Dis, 2011;30:1047-51Chen CJ, J Clin Med Assoc,2008;71:3739414岁30例MP感染，男女、年龄间ECP水平无差别1985年，Katahira报道表现为哮喘样症状的 MP感染的孩子44%合并血EOS升高，这些 孩子咳嗽持续时间长，干咳或有痰； ECP对人呼吸道上皮细胞具有毒性作用，并 刺激人肥大细胞的组胺释放，并促进气道高 反应的发生郭红，小儿支原体肺炎白三烯水平及肺功能的变化，2003年吉林大学硕士论文57/148例慢咳、反复呼吸道感染、AR、和/或肺部X线炎性改变者MP抗体阳性 ；酶联分析30/57例证实。即20.3%的上述患儿合并MP感染支原体肺炎治疗原则 抗感染 雾化吸入糖皮质激素：减轻气道炎症反应降低气道高反应性促进纤毛上皮细胞功能恢复有助于清除肺炎支原体雾化吸入BUD混悬液治疗支原体肺炎用法 急性期：1 mg /次，+ 2RA 或/和M受体阻滞剂，2次/d ，13周 （咳嗽、喘息，X-线：渗出、肺不张） 恢复期：0.5 mg/次，2次/d，或 1 mg/次，1次/d，13月（气道高反应， X-线：吸收缓慢）申昆玲，等. 临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.一组由其他病原导致临床上与百日咳难以区分的症 候群最常见病原 Adv MP RSV CMV不甚清楚，推测与下列均相关
