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1、缺血性二尖瓣反流（Ischemic mitral regurgitation, IMR)孙海燕概述v定义：由急性心肌梗死或心肌缺血引起的二尖 瓣反流。v一组特定病因引起的症候，近年其临床重要性 日益受到重视。ACC/AHA最新指南将IMR作为 MI的并发症单独列出并规范了IMR的治疗指征 及方法。v研究发现，缺血性二尖瓣反流（IMR）与临床 预后密切相关。病理机制vIMR可由二尖瓣器（瓣叶、瓣环、左心室肌、 腱索和左心房肌）解剖或功能异常引起。 1.乳头肌功能失常：在缺血时导致支持乳头肌 部分的心肌节段向后、外侧膨出，发生乳头肌 移位，使乳头肌与瓣叶失去垂直。下壁心肌梗 死通常是引起乳头肌附着
2、的心肌节段功能异常 的常见原因病理机制2. 左室功能不全及继发的左室扩张。 左室扩大 是产生IMR的前提，乳头肌牵张长度改变是 IMR产生与否的独立预测因子。 3.乳头肌断裂： 常继发于前壁或后壁梗塞，最常 见累及后乳头肌。因为前侧壁侧支循环较后壁 丰富，后乳头肌仅由单支血管供血。 48小时内 死亡率95。 临床表现v症状：急性期突发二尖瓣大量反流者可很快出 现心衰、急性肺水肿的表现：如端坐呼吸、气 促及咳嗽及咳泡沫痰等，后期慢性发病者可出 现逐渐加重的劳力性呼吸困难，反复发作心衰 。v超声心动图对IMR的检出率明显高于物理查体 。应作为常规检查手段。IMR的特征v反流程度呈动态变化。与运动和
3、手术有关。v运动中二尖瓣反流加重与肺动脉压力增高及不 良临床预后有关。临床意义vSAVE研究表明：即使轻度二尖瓣反流（12级）， 也是心肌梗塞后心血管事件死亡的独立预测因素。v心梗后IMR的发生率约为5083。IMR的高发生 率不仅与心梗近期的病情稳定与否有关,亦与远期预后 有关。vMI患者长期随访结果显示：无反流者、轻度反流者及 中、重度反流者生存率分别为84%,74%和35超声心动图表现v1.左室腔扩大，节段性室壁变薄及运动障碍， 也可有室壁瘤形成。v2.二尖瓣叶合拢欠佳，CDFI显示瓣口收缩期反 流。v3.左心功能检查结果显示：左室EF下降，多数 小于50。下壁心梗患者，后壁室壁变薄Sc
4、hematic 2 Ischemic mitral regurgitation due to local malfunction of the LV wall adjacent to a single papillary muscle.Photo 2 Echocardiographic view: the leaflets show tented geometry; mitral annulus (A-B=45 mm) is enlarged and mitral valve coaptation depth (C-D=13 mm) is increased陈旧性心梗：间隔心尖部室壁瘤形成非标
5、准四腔心切面显示二尖瓣中度反流，左室EF39前壁心梗后左室腔扩大，二尖瓣反流。超声诊断v对IMR的程度作出准确评估，必要时进行定量 评估。vIMR的反流一般为中心性，多数不合并二尖瓣 叶脱垂。（ ）v观察心室及二尖瓣病变的形态结构：有报道称 三维超声心动图研究显示：IMR与左心室球形 程度有关。超声诊断v合并IMR时超声易高估LVEF，此时左心室收缩 末内径测定则非常重要。v注意随访对比，IMR反流量的动态变化会给外 科手术提示及时有用的信息。治 疗v1.冠状动脉血运重建：溶栓、CABG、PCI等。v2.瓣膜外科手术：瓣环缩减成形术、二尖瓣修 补术。v3.药物治疗：疗效尚不清楚。v4.心室再同步化治疗：有助于改善心衰患者左 室收缩协调性，减轻二尖瓣反流。
