肝癌外科治疗规范ppt

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1、 背 景第一部分原发性肝癌诊疗规范之外科治疗原发性肝癌外科治疗进展第二部分第三部分外科手术是肝癌最重要的根治手段p 1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除术p1891年，Lucke成功地从肝左叶切除一例带蒂的恶性肿瘤p 1899年，William报告3例成功的肝切除术病例p 1911年， Wendel报告切除肝右叶肿瘤Carl Langenbuch (1846-1901)1. Huang ZQ. Digestive Surgery, 2002,1(1):1-6. 2. YM Jiang. J Shandong Med Univ 2000;3:20-3.国际上一致认为：手

2、术是肝癌最重要的治疗手段 外科手术开启了肝癌局部治疗的先河我国肝癌外科治疗发展的三个阶段20世纪50年代初期20世纪70年代20世纪90年代AFP的发现提高了肝 癌的早诊率。阐明临 床型肝癌和亚临床型 肝癌, 提出“早诊断、 早治疗”的观念,小肝 癌的手术治疗取得了 辉煌成就分清了肝脏内部 的管道系统微创外科技术, 丰富 了外科的内涵，适应 证把握和安全性得到 了进一步保障通过三个阶段的发展，我国肝癌的治疗水平已居于世界前列 21世纪是肝脏外科的“世纪”肝癌外科治疗的地位p外科治疗疗是早期肝癌患者首选选的治疗疗方法p外科治疗疗方式（包括手术术切除、肝移植）是唯一能 使患者获获得长长期治愈的手段

3、p外科技术术和诊诊断的发发展使越来越多的早期肝癌患者 得到及时时治疗疗肝癌外科治疗疗至关重要然而，我们的现状是：p肝切除适应证不统一p肝移植标准不统一p肝移植还是肝切除的选择也没有统一的认识p肝癌外科治疗现状背 景第一部分原发性肝癌诊疗规范之外科治疗原发性肝癌外科治疗进展第二部分第三部分原发性肝癌诊疗规范之外科治疗p 基本原则p 方法分类p 适应证p 改进手术技术p 防止术后转移复发p 手术禁忌证p选择标准p术后复发的预防p肝移植和肝切除的选择肝切除术肝移植术pChild-Pugh* A级pHVPG*12mmHgpICG15*20%p余肝体积须占标准肝体积的40%以上满足什么条件的中晚期HCC

4、可以手术？* Child-Pugh评分和吲哚氰绿15分钟潴留率（ICG15）是常用的肝储备功能 评估方法* BCLC学组提倡使用肝静脉压力梯度（HVPG）评估门静脉高压程度满足下列条件的中晚期HCC可考虑手术何谓中晚期HCC？直径10 cm的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉 癌栓或伴胆管癌栓。只有小部分中晚期HCC适于手术完整切 除肉眼 所见肿 瘤, 切缘 无残癌级标准级标准 (在级标准基础上增加 4项条件)肿瘤 数目 2个无门脉主干及 一级分支、总 肝管及一级分 支、肝静脉主 干及下腔静脉 癌栓无肝 门淋 巴结 转移无肝 外转 移级标准在级标准 基础上, 增 加术后随访 结果的阴性 条件

5、姑息性切除肝切除术根治性切除 （根据手术完善程度 ）肝切除术的适应证之一患者的基本条件主要是全身状况可以耐受手术术；肝脏脏病灶可以切除；预预留肝 脏脏功能可以充分代偿偿。具体包括：p一般情况良好，无明显显心、肺、肾肾等重要脏脏器器质质性病变变pChild-Pugh A级级，或B级经级经 短期护护肝治疗疗后恢复到A级级p 肝储备储备 功能(如ICGR15)基本在正常范围围以内，一般认为认为 ICG1514%，可作为为安全进进行肝大块块切除术术而肝功衰竭 发发生机率低的界限p无不可切除的肝外转转移性肿肿瘤肝切除术的适应证之二根治性肝切除的局部病变变，必须满足下列条件：p单发单发 肝癌，表面较较光滑

6、，周围围界限较较清楚或有假包膜形成，受肿肿瘤破坏的肝组织组织 30%但无瘤侧侧肝脏脏明显显代偿偿性增大达到标标准肝体积积的50%以上p 多发发性肿肿瘤，结节结节 3个，且局限在肝脏脏的一段或一叶内肝切除术的适应证之三腹腔镜镜肝切除术术的适应证应证孤立性癌灶，3cm或单个肿瘤5cmp手术切除的生存率高于TACEp因肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除的患者， 建议可以采用TACEp不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合 UCSF标准，也可以可考虑肝移植p可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进行TACE无血管侵犯肝癌的综合治疗模式4个肿瘤肿瘤数目4个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤，

7、一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗联合应用有血管侵犯肝癌的综合治疗模式合并门脉主要分支癌栓p如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门 脉支架植入和TACEp当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术切除、门 静脉取栓”等以外科为主的综合治疗Child-Pugh C级患者的综合治疗模式Child-Pugh C级患者p由于终末期肝病致肝功能失代偿的患者，如果符合肝癌肝 移植适应证标准，建议进行肝移植p经专家组充分讨论，推荐采用UCSF标准，即单个肿瘤直 径6.5 cm，或多发肿瘤数目3个且每个肿瘤直径均4.5 cm、所有肿瘤直径总和8 cm背 景第一部分原发性肝癌诊疗规

8、范之外科治疗原发性肝癌外科治疗进展第二部分第三部分p随着肝脏脏手术术技术术的不断提高以及对围对围 手术术期处处 理的改进进，肝切除和肝移植的获获益都取得显显著提高p姑息手术联术联 合索拉非尼的综综合治疗疗模式为为晚期 HCC患者带带来生存获获益p正在进进行的国际际多中心临临床研究将进进一步验证联验证联 合治疗疗的价值值外科治疗进展近10年来肝癌肝移植生存率稳步提高AuthorYearNumber of patientsInclusion criteria if any3-year survival(%)5-year survival(%)Cescon et al. 2010283Milan75

9、Pelletier et al. 20092898Milan65cDuffy et al. 2007467Milan USCF79 64bOnaca et al. 20071206Milan62Yao et al. 200170USCF75aFigueras et al. 2001307Milan63Jonas et al. 2001120Milan71Mazzaferro et al. 199648Milan criteria74 (4-year)Ringe et al. 199161None15.2Bismuth et al. 199360None47Iwatsuki et al. 199

10、1105None47a:符合UCSF标准的所有患者的生存率；b:超出米兰标准但符合UCSF标准患者的生存率；c:意向治疗的生存率：61%*Rahul Deshpande, Derek OReilly, and David Sherlock. Improving Outcomes with Surgical Resection and Other Ablative Therapies in HCC. International Journal of Hepatology.Volume 2011, Article ID 686074HCC肝切除的生存率10年来显著提高*AuthorYearNumb

11、er of patientsInclusion criteria if any3-year survival(%)5-year survival(% ) Hung et al.2011229Milan79.3Huang et al.2010115Milan9276Canter et al201094Exceeding Milan66Yamakado et al200862Milan9381Ishii et al.2008162Milan8970Shi et al.2007169Solitary HCCc7961Poon et al.2001136a 241bNone47 6236 49Iwat

12、suki and Starzl198855None25a:1989至1994年期间实施的肝切除b:1994至1999年期间实施的肝切除；c: 大多数符合米兰标准*Rahul Deshpande, et al. Improving Outcomes with Surgical Resection and Other Ablative Therapies in HCC. International Journal of Hepatology.Volume 2011, Article ID 686074代偿良好的早期HCC首选肝切除*Massimo Del Gaudio, et al. Poster

13、 presented at :ESOT Annual Meeting（abstract O-009）; Sep 4-7,2011. Glasgow.p1992年第一例腹腔镜肝切除术报道p1992年至2008年，全世界行腹腔镜 肝切除2,804例，手术数量逐年增加 ，尤其是2006-2008年p肝癌切除占腹腔镜肝切除术的一半 以上Ann Surg. 2009 ;250(5):831-41肝癌的腹腔镜肝切除术数量激增姑息性手术在晚期肝癌治疗中仍具价值* p对于部分肝功能良好的 a期患者，行肝脏病灶 切除后加上积极的综合治 疗可以改善预后，其中作 为姑息性的减瘤手术对患 者仍有裨益p姑息性手术疗效目

14、前仍然 存在争议，需要进一步开 展随机对照研究以提供更 多的证据Chi-Leung Liu,et al. Hepatic Resection for Bilobar Hepatocellular CarcinomaArch Surg. 2003;138:100-104. 姑息性手术后存在隐忧p肝肿肿瘤破裂，邻邻近器官侵润润p病理切缘缘阳性病灶p病理证实证实 淋巴结转结转 移p术术后DSA造影有残存阳性病灶p合并脉管癌栓和/或合并胆道癌栓p肿肿瘤数目3个p术术后2个月AFP未降至正常范围围这部分患者术后仍残存癌灶，需要进一步给予 有效的抗癌治疗pHCC中Raf激酶过过表达，活性增强；索拉非尼被证

15、实证实 是晚期 肿肿瘤治疗疗中唯一的Raf激酶抑制剂剂pRAF/MEK/ERK信号转导转导 途径在肝脏肿脏肿 瘤的发发生中发挥发挥 作 用；索拉非尼是多激酶抑制剂剂，可抑制RAF、VEGFR以及 其它激酶的活性p索拉非尼作为为血管生成抑制剂剂，抑制术术后残余肿肿瘤复发发和 转转移p在HCC的移植瘤模型中引起细细胞凋亡Hepatol Res 2004,29:113-21. Cancer Res 2006,66:11851-58. Gastroenterology 2006,130:1117-28. Semin Liver Dis 2007,27:55-76. Int J Cancer 1994,

16、57:920-5.索拉非尼抑制肝癌术后残余肿瘤复发的理论基础RAS内皮细胞或周细胞血管生成:PDGF-bVEGFVEGFR-2PDGFR-b旁分泌刺激线粒体细胞凋亡肿瘤细胞PDGFVEGFEGF/HGF增殖 存活线粒体EGF/HGFHIF-2自分泌细细胞凋亡ERKRASMEKRAF细胞核ERKMEKRAF分化 增殖 迁移 微血管形成索拉非尼索拉非尼细胞核Scott M, et al. BAY 43-9006 Exhibits Broad Spectrum Oral Antitumor Activity and Targets the RAF/MEK/ERK Pathway and Receptor Tyrosine Kinases Involved in Tumor Progression and Angiogenesis. Cancer Res 2004;64:7099-7109.索拉非尼多通路抑制肿瘤细胞增殖及血管生成*p 索拉非尼作为为根治性切