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1、脑血管疾病从理论到实践 流行特征缺血/出血=5/1 北高南低 西高东低 是首位致残病因危险因素与脑卒中一、高血压与脑卒中我国高血压患者的增长速度我国高血压患者的增长速度动态血压变异（ABPV）和血压节律异常是 独立于血压之外的导致脑卒中的重要危险因 素二、血脂异常与脑卒中1、 高胆固醇与缺血性卒中亚太队列协作研究 （n=352033）：TC每升高 1mmol/L,缺血性卒中发生率增高25%欧洲卒中计划（n=22183） ： TC每升高1mmol/L, 缺血性卒中发生率增高6%美国女性合并分析研究（n=24343，均为有卒中风 险的女性） ： TC每升高1mmol/L,30-54岁女性缺血 性卒
2、中风险增高25%最新汇总分析：TC水平升高使不同性别个体卒中的 风险增加2倍2、高LDL-C与缺血性卒中有关高LDL-C的研究主要集中在动脉粥样硬 化和CHD方面，针对缺血性卒中的研究几乎没有3、高 TG与缺血性卒中 TG与缺血性卒中的关系至今无统一定论！虽然大部分研究认为TG水平与缺血性卒中的风险正相关 。 但并非所有研究都证实高TG与缺血性卒中间的有害联系 。 有关高TG与卒中病情和转归的研究发现，高TG水平预示 相对较小的脑梗死体积，而TG水平降低则独立预示着卒中后的较高死亡率4、低HDL-C与缺血性卒中 低HDL-C与缺血性卒中（尤其是男性）的关系已 经明确！哥本哈根市心脏研究： HD
3、L-C每升高1mmol/L, 缺血性卒中事件减少47%HDL-C水平较低（尤其在HDL-C 3.0）明显增加颅内出血风险AF的抗凝根据AF患者危险分层的抗凝治疗危险分层 药物选择及目标75岁 华法林，目标INR=2.0危险因素包括：高血压、糖尿病、左心功能不全、风湿性心脏病、TIA或卒中史、心脏瓣膜置换术（可能需要更高的INR目标值）AF患者脑栓塞后开始抗凝的时间脑栓塞后何时开始抗凝治疗目前缺乏足够的临床证据AHA/ASA 2006年更新版的二级预防指南建议 ：一般患者可在心源性脑栓塞2周开始口服 华法林，但对于大面积脑梗死或未控制的高 血压患者，可适当推迟开始抗凝治疗的时间 ；对于不能口服抗
4、凝药者应使用阿司匹林 325mg/d抗凝在非AF心源性栓塞中的应用预防急性心肌梗死合并左室附壁血栓导致栓塞事件，应常规抗凝（INR2.0-3.0）扩张性心肌病合并TIA或缺血性卒中患者可抗凝或抗血小板治疗风湿性二尖瓣疾病（无论有无AF）出现TIA或缺血性卒中，应 考虑长期抗凝（INR2.0-3.0 ），不合并使用抗血小板治疗， 但若在抗凝过程中复发，建议同时口服阿司匹林二尖瓣脱垂合并TIA或缺血性卒中患者目前不推荐抗凝治疗对于人工瓣膜置换者需根据瓣膜的类型选择抗凝强度及时间金属瓣膜 终生抗凝 （目标INR3.0，范围2.5-3.5） 生物瓣膜 抗凝3个月后维持阿司匹林治疗进展性脑梗死是否抗凝治
5、疗进展性脑梗死抗凝治疗无益4、关于降脂他汀类降脂治疗在卒中防治中的循证医学建议 对缺血性卒中或TIA合并胆固醇升高，同时存在CHD或有动脉 硬化倾向的患者，应根据NCEP中方案进行管理，包括纠正生活 习惯、饮食指导和推荐药物治疗（级推荐，A级证据） 推荐使用他汀制剂，有CHD或有症状的动脉粥样硬化性疾病的 患者，目标LDL-C应降低至2.39mmol/L,那些存在多种危险因 素的患者目标LDL-C应降低至1.81mmol/L（级推荐，A级证据 ） 应当把疑似动脉粥样硬化引起但有不存在他汀治疗指征（胆固 醇水平正常，无并存的冠心病，或无动脉硬化证据）的缺血性 卒中或TIA患者列为他汀治疗的候选者
6、，以降低血管事件的风险 （a级推荐，B级证据） 对HDL-C降低的缺血性卒中或TIA患者，可考虑用烟酸或吉非 罗奇治疗（ b级推荐，B级证据）他汀治疗的注意事项（除药品说明书外）最新证据显示，突然终止他汀治疗可导致NO合成下降 ，造成脑血管病患者血管功能减退，并增加病残率和 死亡率5、关于降压降压的目的是什么？平稳降压原则动态血压变异（ABPV）和血压节律异常增加首次卒中 和复发卒中的风险,所以，降压不应仅考虑诊室袖带血 压，还应考虑24h动态血压及降压质量，如是否平稳降 压，是否可以有效控制清晨血压升高等。血压控制的关键在于达标，不同方案的主要临床终点 并无明显差异 对正常高值血压（1201
7、39 mmHg / 80 89mmHg）干预虽然在降低心肌梗死的发病率方面有重要意义，但对于脑卒中预防 方面的意义尚无肯定证据。6、关于介入治疗颈动脉狭窄（CAS与CEA）CAS比CEA好？ SAPPHIRE研究：提示术后30天，CAS组不良后果（ 5.8%）明显低于CEA组（12.6%）但本研究缺陷：是纳入病人大多为无症状者，只有 30%病人有症状，研究者受支架及保护生产厂家Cordis资助2006年10月法国卫生部主持的EVA-3S研究：提示CAS比CEA带来的风险更大30天内任何卒中或死亡的发生率，CEA为3.9%，CAS为9.6%30天时致残性卒中或死亡的发生率，CEA为1.5%，CAS为3.4% CAS当天发生卒中的比率高于CEA颅内动脉狭窄药物治疗还是支架治疗？迄今为止，还没有一个真正的关于两者关系的 随机对照研究。 2005年美国介入与神经放射学会发表了关于 动脉硬化性颅内动脉狭窄血管成形和支架术声 明，提出对大于50%的狭窄，在内科保守治疗 无效的情况下可以选择血管成形术。 2006年美国卒中指南也建议血流动力学异常 的颅内狭窄患者，药物治疗（包括抗栓、他汀 类药物、其他危险因素的治疗）不能缓解症状 时，可以行血管内治疗。最后提醒，不能将心血管系统的循证医学 证据简单类推至脑血管病！
