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1、儿童发热处理原则儿童发热处理原则北京和睦家医院儿科北京和睦家医院儿科 Department of PediatricsDepartment of Pediatrics United Family Hospitals and ClinicsUnited Family Hospitals and Clinics发热发热: :一个常见的主诉一个常见的主诉l l来之美国加州洛杉矶大学（来之美国加州洛杉矶大学（UCLAUCLA）的经验）的经验l l每年有每年有37,000 37,000 个急诊病人个急诊病人l l每年有每年有5,5005,500个儿科病人个儿科病人l l每年有每年有1,4001,400个
2、儿科病人个儿科病人 - 3 - 3 岁以下并且发热岁以下并且发热l l在美国在美国,1/3,1/3儿科门诊儿科门诊 患儿以主述发热就诊患儿以主述发热就诊婴儿发热婴儿发热 = = 难题难题发热发热: :一个常见的主诉一个常见的主诉l l3 3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断l l不会说话不会说话 由家长代述病史由家长代述病史l l免疫系统未健全免疫系统未健全l l机体不能很好局限病灶机体不能很好局限病灶l l体检常缺失典型症状体检常缺失典型症状讲习中心内容讲习中心内容uu发热的定义发热的定义uu发热的原因和利弊发热的原因和利弊uu发热患儿的临床评估发热患儿的临床
3、评估uu发热的临床处理原则发热的临床处理原则uu美国儿科学会发热处理的临床指南美国儿科学会发热处理的临床指南 uu不明原因发热的临床处理指南不明原因发热的临床处理指南 uu感染性疾病的新进展感染性疾病的新进展发热的定义发热的定义l l体温体温38 38 C Cl l经直肠测定经直肠测定l l无过度包裹的无过度包裹的l l4-64-6小时内未服过退热剂小时内未服过退热剂 l l近日无免疫接种史近日无免疫接种史发热的定义发热的定义l l正常体温正常体温38 38 C C直肠直肠36.937.9 36.937.9 C C(Core Temperature)(Core Temperature)口腔口腔
4、36.637.6 36.637.6 C C腋下腋下36.237.2 36.237.2 C C发热的定义发热的定义l l生物钟昼夜节律，日生物钟昼夜节律，日 差差1 1 C C ，最高点，最高点 6PM,6PM,最低点最低点6AM. 6AM. l l4% 38.3 38.3 C C 1 1（1341 1341 个例）个例）l l10.5% 3-2410.5% 3-24月的婴儿月的婴儿 最高体温最高体温38.2 38.2 C C 2 2 （ 1068 1068 个例）个例） 6am 6pm 6am发热的定义发热的定义l l准确体温建立在核心体温的准确测量上准确体温建立在核心体温的准确测量上l l经
5、直肠测定：最精确，可作权威标准经直肠测定：最精确，可作权威标准l l经食道测定：精确，但不实用经食道测定：精确，但不实用l l经耳测定：快速，经耳测定：快速， 3 3 岁以下不准确岁以下不准确l l经体表或腋下：经体表或腋下：不不准确，受环境温度影准确，受环境温度影 响响包裹与发热包裹与发热l l过度包裹过度包裹= 5 = 5 条褥子加条褥子加1 1个帽子个帽子 l l2020个过度包裹婴儿的平均体温个过度包裹婴儿的平均体温+ 0.56 + 0.56 C C l l2020个对照组婴儿的平均体温个对照组婴儿的平均体温 - 0.04 - 0.04 C C l l其中其中 2 2个婴儿的平均体温达
6、个婴儿的平均体温达 38.0 38.0 C C, , Cheng TL Pediatrics 1993;92(2):238发热的机理发热的机理Pyrogenic Pyrogenic activatorsactivators外源性致热原外源性致热原Endogenous pyrogen Endogenous pyrogen producing cellsproducing cells内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞EP production and EP production and releasingreleasing内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放Thermoregulator
7、y Thermoregulatory centercenter体温调节中枢体温调节中枢Central mediators Central mediators releasingreleasing中枢性介质释放中枢性介质释放SP elevated调定点上移Shivering Shivering 寒颤寒颤Skin Skin vasoconstrictionvasoconstriction表皮血管收缩表皮血管收缩体体 温温Heat production产热产热 Heat lossHeat loss散热散热发热与过热的区别发热与过热的区别产热产热 散热 体温中心体温中心 调节调节紊乱紊乱被动性体温被动
8、性体温 (0.5 C)T SP致热原致热原调整性体温调整性体温 (0.5 C)体温调定点体温调定点 发热发热过热过热发热的定义发热的定义l l无局部病灶的发热无局部病灶的发热 (FWS)(FWS)儿童持续发热儿童持续发热1 1周或少于周或少于1 1周周, ,详细询问病史详细询问病史 和全面查体之后仍无恰当的解释和全面查体之后仍无恰当的解释l l不明原因的发热不明原因的发热 (FUO) (FUO)儿童发热超过儿童发热超过3838CC至少至少8 8天天, ,在医院或门诊经在医院或门诊经 过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有 明确诊断明确诊断发热：朋友还是敌人
9、？发热：朋友还是敌人？l l机体炎症反应中的组成部分，在抗感机体炎症反应中的组成部分，在抗感 染方面起一定作用染方面起一定作用l l在体温在体温38-4038-40 C C时，白细胞吞噬功能最时，白细胞吞噬功能最 强，并杀灭大部分细菌。强，并杀灭大部分细菌。l l中性粒细胞制造更多的过氧化离子，中性粒细胞制造更多的过氧化离子， 更具活性的干扰素。更具活性的干扰素。l l细菌和病毒的复制直接受到抑制。细菌和病毒的复制直接受到抑制。发热：朋友还是敌人？发热：朋友还是敌人？l l发热的不利发热的不利l l代谢率增加代谢率增加l l氧耗增加氧耗增加l l二氧化碳产生增加二氧化碳产生增加l l对心血管和
10、呼吸系统需求增加（由其对对心血管和呼吸系统需求增加（由其对 休克或心肺异常的儿童则是个问题）休克或心肺异常的儿童则是个问题）l l加重脑损害加重脑损害l l使病人不舒服使病人不舒服l l易致高热抽搐易致高热抽搐如何评估发热患儿如何评估发热患儿如何正确评估发热患儿如何正确评估发热患儿l l诊断要点诊断要点l l年龄年龄l l中毒性表现中毒性表现l l详细问病史详细问病史l l仔细查体征仔细查体征l l选择性化验选择性化验是否住院？是否住院？ 如何查验？如何查验？ 如何治疗？如何治疗？儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南l l年龄是诊断要点年龄是诊断要点 1)
11、1) 致病原不同致病原不同 2) 2) 临床检查不同临床检查不同 3) 3) 免疫系统能力不同免疫系统能力不同 因此，因此， 不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南出生出生-28-28天天 ( (新生儿期）新生儿期）B B族链球菌族链球菌 肠道杆菌肠道杆菌 李斯特菌李斯特菌氨卞青氨卞青 + + 庆大霉素庆大霉素 ( (或头孢噻肟或头孢噻肟) )29-9029-90天天B B族链球菌族链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 流脑双球菌流脑双球菌 肠道杆菌肠道杆菌氨卞青氨卞青 + + 头孢噻肟头孢噻肟3 3月月-
12、36-36月月肺炎链球菌肺炎链球菌 流脑双球菌流脑双球菌 嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢 曲松曲松 + + 万古霉素万古霉素出生出生-28-28天（新生儿期）天（新生儿期）l l免疫功能不全，易感染扩散免疫功能不全，易感染扩散l l临床体征常不可靠临床体征常不可靠l l新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎10% 10% 体检正常，只有体检正常，只有15%15% 前囟凸出，前囟凸出， 10-15% 10-15% 颈项强直，颈项强直， 约约 20%20%不以发热为前驱症状不以发热为前驱症状l l高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点新生儿期新生儿期诊断要点诊断要
13、点重症细菌感染的前驱症状：重症细菌感染的前驱症状：l l拒奶，溢奶，吐奶拒奶，溢奶，吐奶l l低热或体温不升低热或体温不升l l嗜睡或烦躁嗜睡或烦躁l l呼吸暂停或困难呼吸暂停或困难l l黄疸黄疸l l血压偏低血压偏低l l腹部膨胀，腹泻腹部膨胀，腹泻l l抽搐抽搐新生儿期新生儿期诊断要点诊断要点l l大部分新生儿发热系非特异性病毒感染大部分新生儿发热系非特异性病毒感染l l12%12%系重症细菌感染系重症细菌感染(SBI)(SBI)l l常被条件致病菌感染常被条件致病菌感染l l常导致严重感染结果常导致严重感染结果l lB B族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜族链球菌系最常见的致病菌，新生
14、儿脑膜 炎炎(39%),(39%),脑外病灶脑外病灶 (10%), (10%), 败血症败血症 (7%)(7%)l l最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症新生儿期新生儿期常见的致病菌常见的致病菌早期发病早期发病 7 7 天天B B族链球菌族链球菌李斯特菌李斯特菌肠道杆菌肠道杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒流脑双球菌流脑双球菌新生儿期感染的危险因素新生儿期感染的危险因素早产儿早产儿胎膜早破胎膜早破 12 12 小时小时绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热泌尿系感染泌尿系感染多胎妊娠多胎妊娠缺氧缺氧 Apgar score 20,00
15、0, 20,000, l l多核细胞多核细胞 10,00010,000 l l血小板血小板1, 1, l l肝功能指标升高肝功能指标升高 ( (提示单纯疱疹病毒感染提示单纯疱疹病毒感染) )新生儿期感染的处理原则新生儿期感染的处理原则任何新生儿任何新生儿 38 38 C Cl l入院入院l l血培养血培养l l尿培养尿培养导尿或膀胱穿刺导尿或膀胱穿刺l l腰穿腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量l l静脉抗生素静脉抗生素l l氨卞青氨卞青 + + 庆大霉素庆大霉素( (或头孢噻肟或头孢噻肟), ), l l慎用阿昔洛韦慎用阿昔洛韦29-9029-90天婴儿发热天婴儿发热l l大部分儿童发热是自限性病毒感染或大部分儿童发热是自限性病毒感染或 可明确来源的细菌感染可明确来源的细菌感染l l患儿发热患儿发热39C39Cl l细菌性占细菌性占 3-11%3-11%l l肺炎链球菌肺炎链球菌 70%70%l l嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌 15% 15%l l大肠杆菌大肠杆菌 11% 11%l l非细菌性非细菌性( (病毒病毒?)?)占占 89%89%29-9029-90天婴儿不明原因的发热天婴儿不明原因的发热 （38C38C) )的处理的处理处理：处理：外表健康,血检白细胞39.539.5CCl l白细胞总数白细胞总数1500015000
