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1、骨五科内容简介 国内外围手术期镇痛新理念 无痛病房创建的背景 无痛病房的疼痛管理措施p疼痛评估流程p 疼痛处理流程82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些患者中的86%为中到极重度疼痛不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40不容乐观的术后疼痛现状86%术后镇痛 未满足的需求 虽然镇痛泵大大改善了术后疼痛，仍有50-70%的患者术后疼痛得不到有效的缓解 撤泵之后，缺少有效的疼痛处理 颈椎等手术患者，担心阿片引起呼吸抑制等副作用 部分患者难以耐
2、受阿片类的副作用，呕吐不止 因为疼痛，影响功能锻炼，影响手术效果 引起慢性疼痛 要解决这种术后镇痛不完善的问题，关键在于建立有效的术有效的术 后疼痛管理体系后疼痛管理体系，而不是镇痛技术本身。 内容简介 国内外围手术期镇痛新理念 无痛病房创建的背景 无痛病房的疼痛管理措施p疼痛评估流程p 疼痛处理流程骨科常见疼痛的处理专家建议骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81骨科围手术期镇痛理想目标减轻术后疼痛 提高患者生活 质量1234提高患者对 手术质量的 整体评价使患者更早的 开展康复训练降低术后 并发症骨科围手术期镇痛目标骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-
3、81提早恢复与早期运动需要有效控制运动痛！多模式镇痛、及早镇痛、个体化镇痛围术期镇痛新理念 最新出版的疼痛药物治疗学1以及骨科常见疼痛的 处理专家建议2提出了术后镇痛治疗新观念： 多模式镇痛的意义n联合应用作用机制不同的两种或多种药物，使镇痛作用 相加或协同n减少不良反应n加快作用时间n延长作用时间1.徐建国等,疼痛药物治疗学,2007:2642.邱贵兴等，中华骨科杂志，2008(1) 选择性COX-2抑制剂 特点抑制术后炎性反应4胃肠道安全性更高2与阿片类药物协同镇痛，增加镇痛效果1降低阿片类药物用量及副作用1有效降低术后运动性疼痛3不影响术中及术后出血2和骨愈合5 1.麻醉科药品临床使用与
4、规范化管理培训 2. Silverstein FE et al. JAMA 2000:284:1247-1255 3、Ekman EF,et al.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 2006; 22(6): 635-642 4、辜晓岚，徐建国 临床麻醉学杂志2006;22(1):19-21 5. Hofmann AA et al. Clin Orthop Relat Res. 2006;452:200-204.内容简介 无痛病房创建的背景 围手术期镇痛理念 无痛病房管理规范 l 疼痛评估流程 l 疼痛处理流程个体化、多模式、超前镇
5、痛 关注疗效与安全性疼痛评估每日按时评估疼痛 记录疼痛评分 3分告知医生处理“无痛病房”就是疼痛规范化管理病房，通过医/护/患 共同努力，将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内病人教育教育患者和家人，能评估疼痛，及时 报告，配合治疗治疗医护患紧密配合的规范化疼痛 管理流程“无痛病房”项目 掀起业内特别关注COA 发放7000册 报道38家医院经验骨科学会官方报道 数十家医院经验已有近100家医院开始1. 复旦大学附属华山医院骨科 上海交通大学附属第六人民医 院 北京大学附属第三医院 中山大学附属第三医院 北京军区总医院骨三科 中山大学附属第一医院 中山大学附属一院黄埔医院 云南省第二人民医院创伤中
6、心 华中科技大学同济医学院附属 同济医院 河北医科大学第三医院 天津医科大学总医院 郑州市骨科医院13. 西安红会医院 14. 江苏省人民医院 15. 广州中医药大学第一附属医 院 16. 福州第二医院 17. 长沙市第三医院 18. 广西骨伤医院 19. 湖北省武汉市骨科医院 20.河南省人民医院 21.浙江省宁波大学附属医院 22.深圳市第二人民医院 23. 广东省中医院珠海医院 24. 复旦大学附属上海市第五人 民医院 “无痛病房”管理 的意义降低患者住院天数1患者更早的开始功能锻炼， 有利于早期康复 1大幅度提高患者满意度2提高床位周转21Pain Management Nursing
7、, Vol 7, No 3 (September), 2006: 2 骨科在线网站-镇痛专区http:/ 无痛病房创建的背景 围手术期镇痛理念 无痛病房管理规范 l 疼痛评估流程 l 疼痛处理流程目 标1234524小时内需要解救药物3次24小时疼痛频率3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪疼痛处理的目标降低术后并发症6医生与护士协作对病人进行疼痛评估。进行评估的医生和 护士需熟悉疼痛相关知识和熟练掌握评估方法，并定期加 强对临床新疼痛理念和知识的学习，以适应临床的工作需 要医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施医生应对进行疼痛治疗的病人定期进
8、行评估，及时调整治 疗方案。经疼痛治疗仍无法控制的，应请疼痛专家(麻醉科 、疼痛科等)会诊无痛病房管理流程总则(一)无痛病房管理流程总则(二)疼痛评估的结果和疼痛治疗的措施及结果等记录在病历 中在疼痛治疗前，医生与患者及其家属进行充分沟通。在 制定疼痛治疗方案时充分考虑病人和家属的要求医护人员应对患者及家属进行疼痛相关知识的介绍，使 患者及家属配合并参与疼痛治疗过程疼痛评估流程患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对 患者进行至少2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压 、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评估，并记 录在疼痛评估表中。当患者镇痛不满意主诉疼痛时， 护士及时进行评
9、估，报告医生，并记录入疼痛评估表 中医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患 者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、 发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此 后每日查房时对患者进行疼痛评估疼痛评估流程对于评估疼痛评分3分的患者，护士将评估结果报告医 生，由医生决定处理措施对于疼痛评估5分的患者，护士应在医生给予镇痛处理 后每4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分5分。特 殊情况时遵医嘱进行疼痛评估进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估(静 脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录评估结 果疼痛评估方法骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(
10、1):78-81 主要使用“数字等级评定量表 (NRS)”进行疼痛评估 对于交流困难的患者，如儿童（3-5 岁）、老年人、意识不 清或不能用言语准确表达的患者，运用Wong-Baker 面部表情 量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）进行评估疼痛处理流程 骨科围手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理应 包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科 医生承担 l 术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗， 考虑到药物对出血的影响(如阿司匹林)，应换用其他药 物或停止使用l 术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重；不同手术的 疼痛强度及疼痛持续时间有较大
11、差异，与手术部位及手 术类型相关。术后即可进食者可采用口服药物镇痛；术 后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式疼痛处理流程医生根据患者的手术类型和疼痛评估结果制定围手术期镇 痛方案，并持续评估患者疼痛，根据评估结果进行疼痛治 疗方案的调整医生为患者制定康复锻炼的镇痛方案，使患者尽早在无痛 条件下进行康复锻炼 (包括院内和出院后)在治疗患者疼痛的同时密切关注患者心理情况，因手术疼 痛可导致患者出现抑郁、焦虑、睡眠障碍等心理问题，若 发现患者出现上述问题，应先给予心理疏导，必要时给予 抗焦虑、抗抑郁，镇定安神治疗，效果不佳，可请精神科 医生会诊疼痛处理流程 处理方案概述： l 镇痛治疗方案包括：疼痛
12、治疗目标，治疗方法(心 理疏导，治疗药物、剂量、用法)，可能发生的不 良反应及处理方法，追踪评估等l 心理疏导包括：医患之间建立特定的友好关系，听 取患者详尽的叙述，解答患者疑问，创造轻松氛围 ，通过耐心疏导减轻患者心理负担疼痛治疗模式疼痛评分3 即轻度疼痛疼痛评分46 即中度疼痛疼痛评分7即重度疼痛NSAIDs(如塞来昔布) 非药物治疗*（心理疏导） 等弱阿片类药物+NSAIDs(如 帕瑞昔布、塞来昔布)非药物治疗 等强阿片类药物 +NSAIDs(如 帕瑞昔布、塞来昔布) /+-辅 助药物 非药物治疗等反复评估，及时 按阶梯调整用药 、剂量及给药方 式，确定患者保 持无痛状态，提 高生活质量
13、骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)， 分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有 不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法辅助药物:包括镇静药、抗抑 郁药、抗焦虑药或肌松药等。疼 痛 评 估选择性COX-2抑制剂在围术期的应用方案术前3天，塞来昔布 200mg，BID po；术前1小时/手术结束缝皮前,静注 帕瑞昔布 40mg术后，帕瑞昔布 40mg BID 静注 3天继续序贯 塞来昔布 200mg，bid po 2-3周契合镇痛新模式，推动镇痛新理
14、念从容应对围手术期镇痛需求使用对胃肠副作用小的药物1.高龄1如关节置换术患者 2.使用激素1如脊髓损伤，脊柱术后患者 3.使用抗凝药物1如关节置换术患者 4.应激性溃疡 5.恶心、呕吐等不良反应如使用阿片类药物可能出现的胃肠道 不良反应使用NSAID的 胃肠道高危人群1.骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81这时使用非选择性NSAIDs 是否会成为压倒骆驼的最后一根稻草？特耐契合镇痛新模式，推动镇痛新理念单支剂量40mg静注优于吗啡4mg；单支剂量40mg肌注优于吗啡6mg, 与吗啡12mg相当713分钟强效镇痛快速起效持久有效612小时联合PCA显著减少阿片类药物用量及其
15、相关不良反应安全可靠 不影响血小板功能、胃肠道安全性显著优于传统NSAIDs 、在非心血管手术中连用3天不增加心血管危险用法用量推荐剂量 40mg静脉注射(IV)或肌肉注射(IM)Q12h 日最大剂量 80mg 注： 可直接进行快速静脉推注，或通过已有静脉通路给药。 肌肉注射应选择深部肌肉缓慢推注。疗程不超过3天。 可用于配制注 射用帕瑞昔布钠的溶剂 氯化钠溶液9mg/mL (0.9%) 葡萄糖注射液50g/L(5%) 氯化钠4.5mg/mL (0.45%)和葡萄糖50g/L(5%)注射液 特耐TM产品说明书2111134561. 西乐葆说明书(2009年5月27日修订 ) 2. 徐建国等，疼痛药物治疗学, 2007: 19. 3. Petrella R , et al. Clin J Sport Med 2004;14(4):225231. 4.Petri M, et al. J Rheumatol 2004;31(8):16141620. 5. ODonnell JB, et al. J Int Med Res.2009 ;37(6): 1789-802. 6
