P3胰岛素强化治疗new

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1、胰岛素的生理性治疗方案广西医科大代谢糖尿病中心王乃尊时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌 (pmol/min)正常2型糖尿病胰岛素分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:7770正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌q 第一时相：快速分泌相q细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌q 第二时相：延迟分泌相q快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌3

2、0020010000 20 40 60 80 时间(分钟)血 浆 胰 岛 素第一 时相第二 时相葡萄糖= 7.9mmolpmmol/L2型糖尿病的病理生理: 餐时胰岛素分泌缺陷FPG 18 mmol/l正常人0.401.000.800.60平均胰岛素 (nmol/l)0.200300306090120 150180210240时间 (分钟)Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:1772型糖尿病患者fmol/l60060120 180 240 300服糖后时间603045血浆胰高糖素60060 120 180 240 300血浆胰岛素0

3、1202402型糖尿病患者正常人早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖60060120 180 240 3008内源性葡萄糖生成41260060 120 180 240 300服糖后时间5101520血浆血糖正常人2型糖尿病患者早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖2型糖尿病胰岛素生理性治疗方案 恢复胰岛素早期分泌 模拟正常人生理性胰岛素分泌模式目前临床使用的2型糖尿病胰岛素强化治疗方案 三餐前注射短效胰岛素睡前NPH 胰岛素泵西欧国家胰岛素注射方案变化趋势13108958 5047381416 17 2214 2021242456321994199720002002OneTowThreeFourFive

4、Six +Source: Roper Starch 2002胰岛素泵治疗的发展 20232834425570971221702150501001502002501991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001ThousandsPump Users in thousandsCAGR 27%Source: Novo Nordisk internal forecast EU and US胰岛素的强化治疗 DIGAMI 研究 Kumamoto 研 究 UKPDS 研究DIGAMI 研 究620 名 糖 尿 病 患 者 ： 306 名 患 者

5、为 胰 岛 素 输 注 组 ： 急 性 心 肌 梗 塞 后 胰 岛 素- 葡 萄 糖 输 注 24 小 时， 并 进 行 胰 岛 素 强 化 治 疗 314 名 患 者 为 对 照 组 ： 常 规 胰 岛 素 治 疗 平 均 追 踪 3.4 年 (1.6 - 5.6 年 )Malmberg K, et al. BMJ, 1997DIGAMI 研 究胰 岛 素 强 化 治 疗 使 急 性 心 肌 梗 塞 死 亡 率 下 降 28% (p=0.011)在 以 往 未 接 受 胰 岛 素 治 疗 及 心 血 管 病 变 危 险 较 低 的 患 者 中， 使 急 性 心 肌 梗 塞 死 亡 率 下 降

6、 28% (p=0.004)心 肌 梗 塞 1 年 后 死 亡 率 下 降 30%在 治 疗 3.5 年 中 ， 心 肌 梗 塞 死 亡 率 下 降 11% Malmberg K, et al. BMJ, 1997胰 岛 素 强 化 治 疗 与 糖 尿 病 死 亡 率 Malmberg K, et al. BMJ, 1997138名患者死亡102名患者死亡Kumamoto 研 究 代 谢 控 制 与 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 进 展 (n=110) Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract, 1995Ohkubo Y, et al. Diabe

7、tes Res Clin Pract, 1995代 谢 控 制 与 糖 尿 病 肾 病 的 进 展 (n=110)Kumamoto 研 究Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract, 1995Kumamoto 研 究在 2 型 糖 尿 病 患 者 中 ， 胰 岛 素 强 化 治 疗6 年 后 ：初 级 预 防 组 中 ： 视 网 膜 病 变 降 低 24.3 % ( p= 0.039) 糖 尿 病 肾 病 降 低 20.3% ( p= 0.032) 二 级 干 预 组 中 ： 视 网 膜 病 变 降 低 24.8% (p= 0.049) 糖 尿 病 肾 病

8、 降 低 20.% (p= 0.044)胰 岛 素 强 化 治 疗 可 以 使 糖 尿 病 神 经 病 变 的 发 生 率 降 低 Kumamoto Kumamoto 研研 究究Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract, 1995预 防 糖 尿 病 微 血 管 并 发 症 发 生 及 发 展 的 代 谢 控 制 阈 值 为 ： HbA1c 小 于 6.5%空 腹 血 糖 小 于 110mg/dl餐 后 2 小 时 血 糖 小 于 180mg/dlUKPDS UKPDS 研研 究究 设设 计计 Turner R, et al.UKPDS Group. An

9、n Intern Med, 1996随 机 入 组 单 独 饮 食 (n = 1138) 常 规 治 疗 组 强 化 治 疗 组 磺 脲 类 药 物 (n = 1573) 胰 岛 素 (n = 1156) 双 胍 类 药 物 (n = 342) 新 诊 断 的 2 型 糖 尿 病 患 者 年 龄 为 25 - 65 岁 (n=5102)患 者 无 症 状 在 初 始 的 饮 食 治 疗 后 空 腹 血 糖 6.0 - 15mmol/l(n= 4209)UKPDS 血 糖 控 制 研 究 主 要 发 现 在 2 型 糖 尿 病 被 诊 断 后 的 十 年 期 间 内 , 强 化 的 血 糖 控

10、制 可 以 使 HbA1c 水 平 维 持 在 较 低 的 范 围 内 , 此 值 平 均 低 于 常 规 治 疗 组 0.9%, 并 可 以 使 如 下 危 险 性 降 低 : 下降12% 任 何 糖 尿 病 相 关 的 临 床 结 果 p = 0.029 下降25% 微 血 管 并 发 症 的 结 果 p = 0.0099下降16% 心 肌 梗 塞 p = 0.052 下降24% 白 内 障 摘 除 术 p = 0.046下降21% 在 第 十 二 年 时 的 视 网 膜 病 变 p = 0.015 下降33% 在 第 十 二 年 时 的 白 蛋 白 尿 p = 0.000054UKPDS

11、 Study Group. Lancet, 1998血 糖 控 制 UKPDS Study Group. Lancet, 1998随 机 入 组 后 的 时 间 (年 )常 规 治 疗 组 强 化 治 疗 组 0 0151512129 96 63 36 69 90 08 87 70 0151512129 96 63 3111110100 08 89 97 7空 腹 血 糖 均 值 (mmol/l)HbA1c 均 值 (%)强化治疗的益处强化的监测强化的治疗有利于血糖控制血压控制可减少糖尿病并发症的发生危险胰岛素泵在临床上的应用 胰岛素泵治疗适应症（一） 1型和重症2型 脆性、难治性 HbAlc

12、7.0% 反复出现低血糖 DKA胰岛素泵治疗适应症（二） 为预防/延缓并发症发生 黎明现象 胃轻瘫 孕前及孕妇 择期手术和应激状态胰岛素泵用量计算方法 用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础量早中晚75%50%50%1/241/31/31/380%胰岛素强化治疗初始剂量的确定按病情轻重估计:全胰切除病人日需要4050单位； 多数病人可从每日1824单位。国外主张 1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0； 2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重胰岛素强化治疗一日量分配 早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20% 胰岛素泵（C

13、SII）40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量进食)胰岛素治疗的里程碑 动物胰岛素 单组分动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物常规人胰岛素应用的局限性吸收较慢起效慢及作用时间长 餐后高血糖注射时间不方便低血糖危险增加超过3/4的患者无法在餐前30分钟注射胰岛素13%23%64%30分钟 15-30分钟 15分钟Overmann H, Heinemann L. Injection-meal interval: recommendations of diabetologists and how patients handle it. Diabetes Res

14、 Clin Prac 1999; 43: 137-142.诺和锐 商品名：诺和锐TM 通用名: 门冬胰岛素注射液 活性成份:生物合成的人胰岛素类似物（ insulin aspart） 由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而成 ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyVal Leu Tyr Leu Ala Glu Val Leu His Ser GlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyr Asn Glu Leu Gln Tyr LeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-A

15、sp诺和锐诺和锐人胰岛素人胰岛素诺和锐诺和锐六聚体六聚体单体单体诺和锐与中性可溶性人胰岛素对比诺和锐中性可溶性 人胰岛素 起效时间10-20分钟30分钟达峰时间40分钟1-3小时作用持续时间3-5小时8小时诺和锐与人胰岛素作用时间对比0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血浆胰岛素浓度诺和锐常规人胰岛 素 NPH胰岛素时间（小时）理想的与进餐有关的胰岛素治疗010203040506070060009001200150018002100240003000600胰岛素 (mU/l)正常胰岛素水平(平均值)皮下注射NovoRapid + NPH模拟生理性胰岛素分泌进餐Adapted from Polonsky et al. 1988一天的时刻晚餐NPH早餐午餐血浆胰岛素水平一天的时刻晚餐NPH早餐午餐Adapted from Home et al. 1998诺和锐：有效降低餐后高血糖