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1、1第五章_医院质量管理讲师：谭小琥2案例1n某医院妇产科值班助产士带领护校的实习生值小夜班。22时30分，两人一起处理完两个产妇后，助产士去取夜餐。回来后，实习护士准备给婴儿配奶，并问助产士怎样配方，奶粉和 水的比例怎样掌握？答：“一般配就行了”。给婴儿喂奶完后，即给上午 出生的3名婴儿配葡萄糖水。n实习护士从壁橱最底层的3瓶粉剂中顺手拿出其中已用过的一瓶问助产士 ：“这是不是葡萄糖？”她连头也未抬，信口答复：“是！”实习护士便配成 “糖水”喂了3名婴儿。次日凌晨1时30分，第一例婴儿出现呼吸衰竭，抢 救50分钟后无效，于2时20分死亡。医务人员进行讨论，认为婴儿死得突 然，诊断不清，以致抢救
2、难以奏效。4时40分，第2例婴儿出现面部紫绀 ，呼吸困难；5分钟后第3例女婴也出现相同症状。立即请来儿科主治医师 会诊，考虑是亚硝酸钠中毒，虽经积极抢救，终因中毒较重，两名女婴相 继死亡。3案例1分析n事后查实，此3瓶粉剂是已存放十几年的亚硝酸钠盐。 由于本科老师人实习学生不需配亚硝酸钠溶液，因而未 向实习护士说明此3瓶粉剂是剧毒药，不能随便动用， 同时也未加锁。n上述案例3名婴儿死于硝酸钠中毒。此药为剧毒药品， 本应由专人妥善保管，上锁存放，但竟然在新生儿配奶 用的壁橱内存放此剧毒药达几十年，虽曾有数人发现， 均未引起重视，足见管理上的严重失职。特别是作为带 教老师的助产士，面对实习护士，明
3、知橱内有剧毒药， 本应认真负责，谨慎从事，放手不放眼，而她却不亲自 查对，顺口便答“是”。以致造成3名婴儿死亡，完全丧 失了一个医务人员应有责任感，是一种失职犯罪行为。 助产士是本案的主要责任者，本例定为一级医疗责任事 故。4案例2n患者女性，24岁，因腰痛1年，逐渐加重 住院。检查：体温37度，发育营养中等， 第9、10腰椎明显凸，拾物实验（+）。脊 柱X线片第9、10腰椎骨破坏、死骨形成， 第9-11腰椎有椎旁脓肿。诊断为第9、10 腰椎结核。某大医院骨科医师甲以个人名 义被邀作主刀医师，在全麻下经胸做病灶 清除加植骨手术。术中清病灶时，刮出一 黄豆粒大小的白色物，助手和本院医师乙 疑为脊
4、髓，再叫甲看。但甲没有认真视物 就说是“脓苔”（后经病理证实是脊髓组织 ）。术后患者呈弛缓性截瘫。经当地治疗 和护理后，转入甲所在医院。截瘫平面不 见下降，自主膀胱形成，但因善后处理了 纠纷，住院2年或始出院回当地休养。5案例2分析n此案例明显属于术者操作过失， 以致刮伤脊髓。据材料称，术者 是一名有相当教学和临床经验的 高年资骨科医师，当助手对刮出 物提出疑问时，不予重视，也不 认真查看刮出组织的外观，固执 己见仍继续手术，使患者永久性 截瘫，造成终身残废。本例定为 二级医疗责任事故。6案例3n患者男性，52岁，患胆囊炎、胆结石住院 。在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除及胆总管 取石术后。术者甲（
5、进修医师）、第一助手 （带教医师）、第二助手（实习生）、器械 护士（丙）、巡回护士（丁）。缝合腹膜前 ，医师乙三次嘱咐护士清点纱布，丙、丁两 护士均报告术者纱布数无误，可以关腹。手 术结束后，把病员安全送回病房。数日后患 者腹痛、呕吐，于术后第13日晚因粘连性 肠梗阻再次手术探查，开腹后反县腹腔留有 一条纱布，取出后清洗腹腔关腹。术后患者 恢复较好，住院2个月，痊愈出院。7案例3分析n本案例关腹前医师乙三次催 促丙、丁护士清点物品，但 由于二人工作态度不认真， 很不负责任地报告“纱布无误 ”，使纱布遗留在腹腔中，致 肠梗阻发生及病员二次手术 之苦。丙、丁二人属失职行 为，为本例事故的主要责任
6、者，定为三级医疗责任事故 。8导 读n医疗服务的质量是卫生服务体系的目标之一，卫生 行政主管部门、医疗保险机构、医院医务人员、患 者以及人民群众都十分关注这个涉及到人的生命和 生命质量的大问题。医院质量管理是医院管理的中 心工作，是医疗管理的核心。随着我国保险新体系 的建立，随着医疗市场的不断完善，提高医疗服务质量已成为医院立足市场的重要法宝。9目的要求n掌握医院质量管理的概念和发展趋势n掌握医疗质量管理的方法n了解医疗质量评价和医院实施 ISO 9000族标准具体操作 10第一节第一节 概述概述一、概念n质量与质量管理n医院质量与医院质量管理11n质量（Quality）一词来自拉丁文qual
7、is ， 即本性的意思。在管理学中质量一词意译 为“品质”，“质量”是我国的习惯译称。 n从质量管理学的角度简明地概括：n质量就是“符合规定，满足需求”。n质量是一组固有特性满足要求的程度质量12释1 “符合规定”n对质量的“符合规定”要从两个方面来认识：n符合法律规定，以利消费者维权n中华人民共和国执业医师法、医疗事故处 理条例、医疗机构管理条例等。n标准化的重要性 医疗、护理质量的判断。13n美国质量管理专家J.M.Juran 曾预言21世纪 是“质量的世纪”。n在21世纪，质量以其超严的要求- “零缺陷 ”为标志。n随着高新技术的发展，零不合格产品的理想 状态已经接近实现。n从本质上讲医
8、疗质量“零缺陷”是根本无法达 到的，但它是一种激励、一种号召。释2 满足需求与“零缺陷”14质量的客观规定性n受客观因素制约n可以分析、区别、比较、鉴定n有自身形成的规律n应有预定的标准，质量标准要符合客观实际n有一定的范围15质量管理n质量管理（Quality Management）：指在质量方面指挥和控制组织的协调活动，旨在使 产品的质量符合要求。n质量管理包括质量标准、质量控制和质量评估 三部分。n质量管理是各级管理者的职责，但必须由最高 管理者负责和推动，同时要求全体人员参与并 承担义务。16质量管理n质量管理组织的职责，是为产品和服务质量 能满足不断更新的要求而开展的策划、组织 、计
9、划、实施、检查、监督、改进等所有活 动。n在质量管理活动中要考虑经济因素，有效的 质量管理活动可以为企业带来降低成本，提 高市场占有率，增加利润等经济效益。17医院质量与质量管理n总的说，医院中医疗活动和上述内容的相 加就是医院质量和医院质量管理的主要内 涵。虽然医院质量和医院质量管理包括多 方面的内容，但无疑医院工作以医疗为中 心，故医疗质量和医疗质量管理必然是医 院质量和医院质量管理的核心。18医院质量概念n医院质量（Hospital Quality）：又称医院工作质量或称医学服务质量。包括：n特异性医学服务质量。如诊断、治疗、护理、 康复、保健、预防等医学服务质量。n非特异性医学服务。如
10、营养、卫生、生活服务 等非医学服务质量。19狭义医院质量管理特征：n以临床医疗科室作为主要的质量管理单位n主要由医生进行医疗质量控制n以传统的医疗指标作为医疗终末质量统计评价 指标n局限于医疗技术和医疗效果的质量管理20广义的医院质量管理概念n包含基础质量、环节质量、终末质量以及医疗技术质量和服务质量的全方位系统化的质量管理概念。21医疗质量与医疗质量管理n医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优 劣程度。n医疗质量管理就是遵照医疗质量形成的过 程及规律，按层次实施对构成医疗质量的 对环节进行有效的控制。22医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度n狭义医疗质量是一个具体病例的医疗质量， 也称为
11、传统的医疗质量n诊断是否正确、全面、及时n治疗是否有效、彻底、及时n疗程长或短n是否存在院内感染或医疗失误等原因造成患者 不应有的损伤、痛苦和危害23医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度n广义医疗质量包括医院服务的整体，应具 有技术水平高、服务态度好、环境设施好、医 疗消费合理，得到社会及患者认可的诸多方面 ，尤其是涵盖了n工作效率的高、低n费用的合理程度 “大质量”观念n社会的满意度24医院质量管理的基本观点根据全面质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医院质量管理的基本原则和观点是：25n医院质量管理是首要管理职能n质量管理由最高领导负责n各级各部门管理者承担相应
12、职责n每位职工参与影响医疗质量n重视质量与成本间的关系n可持续质量管理n质量管理永无止境26第一节 概述二、医院质量管理的发展趋势n医疗服务质量持续改进（CQI）是医院质量管理发展的重点。n全方位质量管理是医院全面质量管理的发展方向n宏观管理与微观质控相结合的多层次质量管理是新时 期医院质量管理的发展途径n医院质量体系认证27第二节 医疗质量管理方法n一、医疗指标统计管理n二、全面质量管理n三、PDCA循环n四、三级质量管理28一、医疗指标统计管理n概念：指医院医疗终结时数字资料的收集、整理、计算和分步骤进行科学的管理过程。29一、医疗指标统计管理统计指标的内容：n临床资料n医技资料n经济收支
13、资料n其他资料30二、全面质量管理n概念：为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足 用户要求的条件下进行市场研究、设计、生产和服 务，把组织内部各部门的研制质量、维持质量和提 高质量的活动构成一体的一种有效的体系。是通过专门的组织制定质量计划，在系统内开 展连续的医疗服务改善活动，使服务的质量满足病 人的期望。31二、全面质量管理内容：n全面质量管理组织：高层、中层、基层n质量管理的标准化n全面质量管理的范围：人员素质、技术管理、专科 质量、服务质量、环境质量。n一切用数据说话n连续不断的质量改进32三、PDCA循环概念：n医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成 效、纠正偏差的动态循
14、环过程，每循环一次，质量就改 进，永无止境。由美国人戴明提出的循环法， 反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质 量管理中的应用。n是英语Plan（计划）、Do（执行）、Check（ 检查）、Action（处理）个词的缩写。 循环 法大体上分为四个阶段。处理AP CD计划检查实施33循环的四个阶段循环的四个阶段n一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定 影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预 期其效果。n二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施 。n三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比 实际达到的结果与预期结果之间的差异。n四是总结处理阶段：根据检
15、查结果进行总结，把经验纳 入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量； 把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次 循环。34循环的八大步骤循环的八大步骤（1）分析现状，找出存在的质量问题（2）分析产生质量问题的各种原因或影响因素。（3）从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。（4）针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。（5）执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。（6）查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。（7）巩固措施，把执行效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。（8）把遗留问题转入下一个管理循环。35（1）管理循环是综合性的循环，四个阶段紧密
16、衔接，连成一体。（2）大环套小环，小环保大环，推动大循环。（3）不断循环上升，每循环一周上一个新台阶 。PDCA循环的特点36PDCA循环示意图AP CDA P CD原有水平改进新目标再改进AP CDAP CDAP CDAP CD37四、三级质量管理概念：n三级质量管理就是按照基础质量、环节质 量（过程质量）、终末质量三级层次对构 成医疗质量的环节进行有效的控制。38n指满足医疗工作需求的各要素所进行的质 量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息 五个方面。是决策层的管理。n人员：素质、数量、结构的合理配备n技术：质量评估、学习、培训、考核n物资（设备、药品）：合理购置、保证供应、n规章制度：规范行为、规范质量评价，并不断完善 、督促纠正n时间：重视时间观念，不断提高工作效率基础（结构）质量基础（结构）质量39环节（过程）质量环节（过程）质量n指对各环节的具体工作实践所进行的质量管理， 包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等 各个医疗环节的管理。是全员管
