颈源性头痛的诊断与鉴别诊断

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1、颈源性头痛的诊断 与鉴别诊断深圳市南山医院疼痛科 肖礼祖定义n颈源性头痛是指由颈椎或颈部软组织的器质性 或功能性病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛 为主要表现的综合征，疼痛性质是一种牵涉痛 n牵涉痛：当来源于躯体两个不同部位的初级传 入纤维与脊髓内的同一个二级神经元发生突触 联系时，其中一个部位病变产生的痛觉冲动就 可能被误认为是来源于另一部位的初级神经纤 维的传入。n发展历史:1983年到1990年临床特征n疼痛首发于颈部，随之至同侧的额、颞及眶部 ；n多为单侧头痛；n间歇性发作，劳累加重，后期可持续发作；n呈钝痛或胀痛，以额颞、眼眶部为重n颈部活动、不良姿势及按压（C13）所支配区 域可诱发

2、；n颈部僵硬，活动受限，可伴有同侧肩及上肢痛 ；n其他相关症状和体征，如恶心、呕吐、畏光、 视力模糊、流泪、声音恐怖、眩晕等。 发病机制：会聚理论n支配后枕部区域的枕大神经、枕小神经及 耳大神经，其低级中枢是高位颈髓后角n支配其余头部区域是由三叉神经和面神经 、舌咽神经及迷走神经的躯体感觉传入纤 维共同支配，其低级中枢是三叉神经脊束 核。n三叉神经脊束核可下降至C1、C2 节段， 其尾侧可达C3 节段，与高位颈髓后角相 连，二者被“合称为 三叉颈神经核n插图相关影响因素n2059岁人群中，发病率达0.10.3 ，占头痛人群中17.8，有逐年上升趋势 。n工作性质有关n天气变化有关n体位与姿势有

3、关n解剖结构有关原发病因1、有菌或无菌性炎症：如高位椎间盘炎、高 位颈椎退变所致小关节韧带、肌筋膜炎症； 2、肿瘤：如后颅窝肿瘤、高位颈椎肿瘤； 3、外伤：如挥鞭伤、高位颈椎骨折脱位; 4、先天或后天畸形 5、其他：如神经卡压诊断标准1I 颈部症状和体征 ：i 以下情况, 头痛症状加重: (1) 颈部活动和(或) 头部维持于非常规体位时。 (2) 在头痛侧的上颈段或枕部压迫时, 头痛症状加 重(注释1)。 (ii) 颈部活动受限 (iii) 同侧的颈、肩或上肢呈非根性疼痛, 或偶有上 臂的根性痛症状。 II 诊断性麻醉阻滞: 可明确诊断, 这在科研中必 不可少 III 头痛发生于单侧, 不转移

4、TheThe Cervicogenic Cervicogenic Headache Headache International Study Group,HISInternational Study Group,HISI 颈椎: i颈部和枕部疼痛，可以放射至额、眶、颞、顶或 耳； ii疼痛可被特定的颈部活动或颈部姿势所诱发或加 重； iii至少符合以下一项:(1) 颈部被动活动抵抗或受 限(2)颈部肌肉的轮廓、硬度、紧张程度及在主 动和被动活动时的反应性有改变(3)颈部肌肉存 在不正常的压痛。 iv影像学检查颈椎至少符合以下一项:(1)前屈后伸 位异常:(2)曲度异常:(3)骨折、先天异常、骨

5、 肿瘤、类风湿关节炎或其他疾病。诊断标准诊断标准2 2The International Headache The International Headache Society , IHSSociety , IHSII 咽后肌腱炎: 1、有菌或无菌性炎症：如高位椎间盘炎、高 位颈椎退变所致小关节韧带、肌筋膜炎症 ； 2、肿瘤：如后颅窝肿瘤、高位颈椎肿瘤； 3、外伤：如挥鞭伤、高位颈椎骨折脱位; 4、先天或后天畸形 5、其他：如神经卡压诊断标准诊断标准2 2The International Headache The International Headache Society , IHSSoc

6、iety , IHS鉴别诊断颈部脊神经后支卡压综合症 枕神经痛 颈椎病 偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛 外伤后头痛颈 源 性 头 痛颈部脊神经后支卡压综合症n定义：由于颈部脊神经后支卡压而出现的 一系列症候群;以青中年人多发n病因：骨纤维（孔）管易受卡压（见解剖 ）n诱因：天气变化或体位不当可加重n症状：后枕部、颈项部或肩背部的酸胀痛n体征：部分颈椎活动受限，关节柱或横突 压痛，有时放射至相应区域。n检查：影像学检查颈椎可有轻中度退变CDRCS诊断依据：n病史及体征：其中关节柱或横突处压 痛及沿后支分布区域放射痛有诊断价 值。n无上肢症状或体征：如无腱反射异常 或上肢感觉障碍等n排除其它疾病时

7、n诊断性治疗：小关节造影可诱发疼痛 或诊断阻滞有效CDRCS与CEH的区别n相同点：病理基础相同治疗方法一致n不同点：是否有头痛症状CDRCS与颈椎病的关系定义的范围不同：局部及整体（见备注） 与颈型有相似点也有区别点：后者颈部肌肉 或韧带僵硬、纤维化、钙化，有肌肉或韧 带的压痛，小针刀有效。 与神经根型的关系：相同点：横突处压痛； 不同点：前者为干性症状，后者为神经根 性症状（包括前根），有腱反射异常。枕神经痛 n英文表达:Occipital neuralgian疼痛性质及时间:剧烈的烧灼样或针刺样疼痛,时间是短暂的n部位及范围:在头的后枕部,沿着枕神经分布范围,有时放射到前额部. 枕神经是

8、指枕大神经、枕小神经和耳大神经的总称.n诱发因素:常由受凉、潮湿、劳累、不良姿势的睡眠等因素诱发。枕神经痛的病因继发性的有：枕大/小神经外伤枕大/小神经或C2/或C3神经根受退变的颈椎卡 压颈椎间盘病变肿瘤引起C2或C3神经根卡压 原发性的：u局部的感染或炎症u痛风u糖尿病u支配神经的血管的炎症或其它一些不明原因 枕神经痛的诊断依据n疼痛的特点1.好发于青壮年；女性容易患病；2.常单侧发病，亦可两侧；位于枕部和后颈部 ，常向头顶和前额部放散，有时还可累及耳颞 部；3.疼痛程度轻重不等，多为中度疼痛；4.性质多为电击样串痛，也可为刀割样阵发性 疼痛或跳痛。n诊断性阻滞 ：有效，但易反复枕神经痛的

9、治疗n病因治疗n药物治疗：镇静及镇痛药、三环抗抑郁药 及抗癫痫药n神经阻滞n射频毁损治疗n外周神经电刺激ON与CEH区别n相同点:起始部位,发病早期一致n区别点:疼痛性质、部位早期治疗不同颈椎病n定义:因颈椎间盘、颈椎骨、韧带或关节等组织 发生退行性改变，导致颈脊髓、神经及血管等 组织受损而产生的临床症候群，又称颈椎综合 征。n相同点:n病理基础相似,可同时发病n区别点:n发病年龄:青.中及老年n治疗方法及疗效偏头痛n概念：由于发作性血管舒缩功能障碍以及 某些体液物质暂时性改变所致的伴或不伴 脑及自主神经系统功能性障碍的头痛。n发病率：0.10.6，女：男 5：1n年龄：1039岁间高峰n诱发

10、因素：压力、天气与环境、劳累或性 周期n性质及程度：搏动性，中重度偏头痛可能机制n血管学说：早期收缩后期扩张：扩血管药n神经、血管与神经介质学说：认为与自主神 经系统有关，主要有三叉血管学说：受体阻 断剂n遗传或离子学说n复杂不清偏头痛诊断依据n发作性搏动性头痛为主，也可为胀痛n一侧头痛为主n间歇发作，起止突然，间歇正常，病程长 。n常起病于青春期，女性多n有或无视觉性、感觉性、精神性等先兆或 伴随症状，多数伴有恶心、呕吐等症状n家族史n诱发因素是否诱发出丛集性头痛n发病率较低，占头痛中的2.5，男多于女n发作特点：每次15-180分钟，会自行缓解，发作连串持续 数周到数个月（丛集期）同一季节

11、，间歇期正 常。见于是青年（20-40岁），男多于女，每 天2-4次，少数达10次/天。n疼痛性质：烧灼感，刀割样，尖锐，深在的剧烈的疼痛n部位：起自眼眶部及其周围，并逐渐向同侧额 颞部、头顶部、耳及鼻部放射，在时放射到下 颌部，伴同侧Horner征丛集性头痛发病机制认为是三叉神经到自主神经的反射所致1.眶部的剧烈疼痛认为系三叉神经第一支 传入脑干,形成反射弧活化副交感神经所 致;2.由于副交感神经系统亢进,引起结膜充血 、流涕、瞳孔缩小、前额出汗过多等症状 。部分偏头痛也伴结膜充血、流泪的短暂 持续性偏侧神经痛发作也属这机制。 丛集性头痛诊断标准n剧烈的偏侧眶上部，颞部疼痛，持续15-180

12、分钟 ，n头痛时至少伴有下列体征中的一项并必须在同侧： 1）眼结膜充血、2）流涕、3）鼻塞，4）前额或 面部出汗，5）瞳孔缩小，6）睑下垂或7）眼脸水 肿，8）流泪n发作从隔日一次到每日8次不等。n至少有符合上述1-3条的5次发作n排除颅内外器质性病变n做组织胺试验可诱发典型疼痛，即可诊断CEH与CH区别n相似处:临床表现,发作部位n不同点:原理不同发作特点不同治疗措施不同,效果不同紧张性头痛n包括:肌收缩性头痛+精神性头痛n发病率:占慢性头痛的25%n发病年龄:青壮年(50%在20岁前出现),女性多n部位:两侧痛,后枕部.颞顶部或全头n性质及程度:压迫、麻胀、沉重或紧箍感，轻 中度n诱发因素

13、：刺激、焦虑、忧郁、紧张紧张性头痛诊断n头痛平均为15d/月（180d/年）以上， 持续6月以上。n至少符合下列疼痛中两项：性质为压迫或 紧箍痛（非搏动性）;程度为轻中度;位于 两侧;不因日常活动加重。n具备下列两项：无呕吐;仅有下列之一： 恶心、畏光、怕声n病史、体查及神经系统检查排除其它疾病慢性紧张性头痛诊断标准：慢性紧张性头痛诊断标准：紧张性头痛诊断n至少有10次反复发作头痛，时间少于 15d/月（或180d/年）以下。持续 30min到7dn至少符合下列疼痛中两项：性质为压迫或 紧箍痛（非搏动性）;程度为轻中度;位于 两侧;不因日常活动加重。n具备下列两项：无恶心、呕吐;可有：畏 光或

14、怕声，但不同时存在。n病史、体查及神经系统检查排除其它疾病发作性紧张性头痛诊断标准：发作性紧张性头痛诊断标准：紧张性头痛主要特点n发病年龄轻，病史长n疼痛为轻中度的压迫或紧箍感（非搏 动性）n有心理抑郁状态，睡眠差n治疗：抗抑郁治疗有效外伤性头痛n头部外伤史n部位:可局限于头皮受损区呈局限性, 也可 由于肌肉紧张而呈固定压迫性头痛, 严重 者头颈部可呈某一保护性体位; 也有的患 者呈发作性跳痛。n影响因素:头痛可因情感反应而加重, 可有 头昏、失眠, 惊恐、情绪不稳和新近记忆 力减退等, 疼痛程度与伤势常呈负相关。符合以上疼痛特征者符合以上疼痛特征者, , 可诊断为本病。可诊断为本病。 颈源性头痛的治疗nNSAIDS药物及物理治疗n针对不同病因进行治疗: 枕部神经受伤害时:行枕神经注射治疗 颈椎小关节受伤时:小关节阻滞术 颈椎间盘病变:射频或消融术或椎体融合术 颈部肌肉因素:局部注射或肉毒素注射 外周神经电刺激