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1、急性心肌梗死的诊疗莱芜市人民医院心内科 张增堂冠状动脉急性闭 塞后若无足够的 侧支循环，15分 钟就可发生心肌 坏死，方向是有 心内膜向心外膜 发展。诊断依据：1、突发胸痛、胸闷、胸骨后灼热感等(很多人数日前有类似发作）,但要警惕部分患者如老年人、糖尿病人症状不典型2、心电图的动态演变3、血清学的改变（心肌酶谱 肌钙蛋白 肌红蛋白）AMI 的 诊断急性冠脉综合症分类ST段抬高心梗非ST段抬高心梗多 数少 数多 数 多 数多 数少 数Q波心梗非Q波心梗AMI 的 诊断首份ECG不具诊断性，但患者仍有症状，高度怀疑AMI时：每5-10分钟重复心电图AMI 的 鉴别诊断1.胃肠道疾病 2.主动脉夹层
2、 3.胸膜炎等胸部疾病 4.胸部软组织疾病AMI治疗原则： 1、发病初期的治疗2、再灌注治疗3、一般处理4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防AMI 的 治 疗 原 则AMI 的 治 疗 原 则-主要讨论STEMI发病初期的治疗： 硝酸甘油（静脉用注意血压） 阿司匹林、氯吡格雷 镇痛，如吗啡AMI 的 治 疗 原 则再灌注治疗：1、直接PCI（90分钟内）2、溶栓治疗（30分钟内）注意：这不是标准时间，而是最长可以接受的时间不能做PCISTEMI患者转运和再灌注治疗建议v流程图能做PCI接受医院溶栓直接PCI无创风险评估后期医院治疗 、二级预防PCI或CABG有 禁 忌 症补救性AMI 的
3、治 疗 原 则直接PTCA的适应症1. ST断抬高心肌梗死（胸痛持续30分钟以 上，相邻两个导联ST段抬高 1mm）2. 发病12小时以内直接PCI的目标要求病人入院90分钟（door to balloon)开通闭塞血管直接PCI的必要条件v 迅速到位的技术熟练团队v 专业冠脉造影设备溶栓治疗的适应症除外禁忌症，具备下列条件 胸痛持续30分钟以上 相邻两个导联ST段抬高 1mm 发病12小时以内1.任何时间有过脑出血2.已知的脑血管解剖病变，如动静脉畸形3.已知的颅内肿瘤（原发或转移）4. 缺血性卒中6个月内（美国指南3个月） ， 除外急性卒中3小时内溶栓治疗的绝对禁忌症：溶栓治疗的绝对禁忌症
4、5. 活动性出血或出血倾向（包括月经）6. 可疑 主动脉夹层7. 3个月内严重闭合面部、颅脑损伤溶栓治疗的相对禁忌症1.严重高血压史，控制不良（180/110mmHg)2.缺血性卒中史，痴呆，颅内病变未包 含在 绝对禁忌内3.时间大于20分钟心肺复苏，3周内大手术4.不能压迫部位的血管穿刺溶栓治疗的相对禁忌症5.用过链激酶/阿替普酶，5天或既往过敏6.妊娠妇女7.活动性消化道溃疡8.正在抗凝治疗者1、溶栓后2h内胸痛明显减轻或消失2、溶栓开始2小时ST段抬高最大导联ST回落 503、再灌注心律失常4、酶谱峰值前移：CK16h，CKMB14h出现2条可判断再通，但13除外溶栓再通的观察指标溶栓显
5、示的再通可能是很不充分的 出血：最常见、最严重，特别是脑出血轻度、重度、危及生命的大出血 过敏反应溶栓治疗的并发症1. 尿激酶：150万U iv2.（重组）链激酶：150万U iv3. rt-PA：50100 mg iv常用溶栓药物 绝对卧床12天 持续心电、血氧、血压监护 吸氧 止痛：杜冷丁、吗啡 缓泻剂、低盐、低脂饮食 AMI一般处理治疗和纠正并发症： 急性左心衰 心源性休克 心律失常（快速、缓慢） 心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂 左心室重构AMI 的 治 疗 原 则防治左心室重构 再灌注治疗 ACEI / ARB心肌梗死二级预防1、针对危险因素的治疗2、抗血小板治疗3、ACEI /ARB4、受体阻滞剂5、他汀类调血脂药心肌梗塞后猝死预防心肌梗死后猝死高危人群：1.心更后心功能不全者2.心更后频发室早、室速者ICD是唯一明确降 低猝死率的治疗措 施， 胺碘酮中性， 1类抗心律失常药 增加死亡率。谢谢
