急性有机磷中毒幻灯片

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1、急性有机磷中毒中国人民解放军总医院急诊科 孟庆义1、致毒机理的进展 商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以 三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。 可造成肺损害，是造成迟发性肺水肿，呼 吸衰竭及迟发性死亡的原因之一， 其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。 可能是中毒病例病情突然加剧的重要原因 之一。2、洗胃 一次反复洗胃后，胃液中有机磷对外源 性胆碱酯酶的抑制率仍可达100，并持 续阳性12180小时后才转阴性， 说明只一次无论多么充分地洗胃也不可 能彻底。 当血中有机磷降为0后，胃液中有机磷可 多次增高。 不支持血中有机磷向胃中排泌学说，可 能与胃粘膜溶解脱落，或皱折影响有关 。 转移速度： 胃中有机磷

2、向血中转移，和血液中有机磷向 组织转移，与有机磷的脂溶性有关。脂溶性 高者转移快，水溶性强者转移慢。 只要血中能测得有机磷，则血清中胆碱酯酶几 乎均为0。 滞后作用： 当血中有机磷和胃液中有机磷均为0后，血 胆碱酯酶仍可呈波动式下降，并持续达5 37小时之久。3、血清肌红蛋白和肌酸激酶 近来有学者发现有机磷中毒患者血清肌红蛋白 和肌酸激酶同步升高，且与胆碱酯酶活力呈负 相关，可做为中毒程度的参考指标。 机制可能与有机磷中毒患者的烟碱样症状如肌 颤及肺水肿导致肌红蛋白和肌酸激酶释放有关 ，部分患者可能有心肌损伤的参与。4、心跳骤停抢救要点 不轻易放弃 加大阿托品的用量 早期气管内插管 不用冬眠药

3、，后者可抑制CHE 不用巴比妥类药物，后者可诱导肝微粒 体酶活性，使有机磷毒性增强5、阿托品中毒 急性胆碱能危象 acute cholinergic crisis 是指急性期因有机磷抑制胆碱酯酶引起的 毒蕈碱样症状、 烟碱样症状、 中枢神经系统症状。 阿托品有对抗有机磷中毒的毒蕈碱作用，并对 呼吸中枢有兴奋作用。 在阿托品应用后，患者可出现瞳孔散大，颜 面潮红，腺体分泌减少，口干，肺部罗音减 少或消失等症状。 如阿托品用量过大，则会出现谵忘，躁动或心 率很快，体温很高等，称之为阿托品中毒。 初始阶段用扩瞳和皮肤发红做为阿托品化的指 标。 用过量后瞳孔可回缩，皮肤可变黄白，因此扩 瞳和皮肤发红只

4、能做为早期阿托品化的参考指 标。而口和皮肤干燥，血压心率偏高等指标较 为可靠。 阿托品化和阿托品中毒的分界线在于患者出现 小躁动。6、反跳 有机磷农药急性中毒经过抢救治疗，在症状明显缓解后的恢复期，病情突然急剧恶化，重新出现有机磷农药中毒症状而且加重，临床上称为反跳。 文献报告发生率在6.0，病死率在56.3左右。多发生在中毒后28天。发生的原因 主要有与毒物继续吸收、农药种类、阿托品及胆 碱酯酶复能剂停用过早或减量过快、输液不当和 体内严重损害等有关。 农药毒性大，对胆碱酯酶复能剂疗效不佳的如甲 胺磷、敌敌畏、乐果等居多； 服毒量大、中毒严重的发生率较高。 反跳前后胆碱酯酶活性变化不大，而阿

5、托品用量 差异很大是诊断的线索。7、阿托品依赖 在用阿托品治疗病情稳定后的一段时间，当阿 托品减量或停药时出现面色苍白、出汗、流涎 、恶心、呕吐、腹痛等类似中毒反跳的受体 兴奋表现，称为阿托品依赖现象。 它易发生于重度有机磷中毒， 阿托品用量较大， 维持时间较长 青壮年患者。 机理可能与应用大剂量受体阻断剂阿托品后 ，使受体上调及乙酰胆碱在突触间隙积 聚更多、释放增多有关。可能是当胆碱酯酶恢复正常时，尚有部分神 经末梢处乙酰胆碱仍高于正常，但其生理效 应被阿托品拮抗，当减量时则示出胆碱能神经功能亢进症状。 与反跳鉴别阿托品依赖现象症状轻，仅有恶心、呕 吐、出汗、胸闷等症状;而反跳症状重， 除此

6、之外尚有肺水肿、呼吸改变及烟碱 样症状。阿托品依赖现象一般发生在距服毒时间 7d后;反跳多发生在24h或一周内。 阿托品依赖现象胆碱酯酶正常，反跳患者胆碱酯酶仍低。 阿托品依赖现象用较小剂量阿托品即可奏效。反跳常需应用大剂量阿托品重新达阿托品化。 治疗 与某些药物成瘾或依赖相似，是一种撤药反应 ，故应： 小剂量应用阿托品， 缓慢减量 延长给药时间 减药速度应根据临床症状及病人的耐受情况而 定，最后停药以病人能耐受为宜。 必须强调的是出现的阿托品依赖现象后绝对不能用大剂量阿托品。 以免造成“药物加量撤药反应加重”的非良性循环，从而撤药更加困难，增加病人的痛苦和经济负担。预 防 早期发现、早期治疗

7、，彻底反复洗胃，最大限度 地减轻有机磷中毒的严重程度； 提倡早期、足量、快速阿托品化，并及时缓慢减 量，其用量应控制在“最低完全阿托品化”的剂量 ，维持用药时间以7d为宜，摒弃阿托品的应用 “宁多勿少”，“宁可中毒，不可不足”等观点； 注意个体差异。8、第三时相的毒性心脏损害也不少见，并被分为三期。 (1)中毒性心肌病变。(2)心肌收缩力减弱，冠状动脉供血不足及 多种心律失常，心电图发生异常改变者 ，但多数并不严重而且可随着病情的减 轻较快恢复。 (3)发生QT间期延长伴扭转性室性心动过速 ，往往于中毒后315天发生。 1975年Ludomirsky等指出有机磷中毒发生QT间期延长伴扭转型室性

8、心动过速等恶性心律失 常者的病死率可高达85。 1982年报道的15例均有QT间期延长，其中6例 发生扭转性室速，3例抢救无效死亡，另3例经用心内起搏术才幸免于难。 可能与心肌损伤有一定关系，是有机磷中毒者 恢复期发生意外猝死的重要原因。9、中间综合征 有机磷中毒除引起急性胆碱能危象和迟发性周 围神经病外，还可引起一组以肌无力为突出表 现的综合征。 因其在发病时间上居于前两者之间,1987年由 Senanayake和Karalliedde命名为中间综合征， 曾有人称之为迟发性呼吸衰竭。 中间综合征已成为有机磷中毒死亡的主要原因 ，有报道其病死率高达60以上。发生率 中间综合征发生率为7.613

9、.8。 De Bleecker等在19例中发现有8例发生中间综 合征(42)，可见中间综合征并不少见。 中间综合征的发生率近年有逐年增高趋势，有 时占同期有机磷中毒住院病人的一半。可能与 对中间综合征认识的提高有关。临床表现 多发于中毒后27天，此时急性中毒症状已消 失，神志已清醒。 发病初期，患者最重要的主诉往往是胸闷。 可发现眼球运动障碍，咀嚼肌和颈部肌肉无力 ；说话声音小； 咳嗽无力、呼吸幅度小，但节律整齐；胸大肌 、前锯肌参与呼吸运动； 膝、跟腱反射减弱或消失，无肌束震颤，感觉 正常。肺内无水泡音，皮肤无汗。 如不及时处理，一般于数分钟至数小时 内出现紫绀，呼吸逐渐停止，随即意识 丧失

10、。 如立即进行人工呼吸，一般于数分钟后 紫绀消失，神志转清，可以做动作示意 或书写表达愿望，但不能自主呼吸，此 为中间综合征最突出的特点。 部分患者可以在治疗期间短暂恢复自主 呼吸，维持数小时后再次恶化，对此应 提高警惕。 中间综合征发病时，加大东莨菪碱或阿托品剂量无效，反可造成阿托品中毒，加速患者死亡。 中间综合征持续时间为218天。死亡者多因病程长，出现肺部感染等并发症所致。发生机制 神经肌肉接头处传递障碍导致骨骼肌麻 痹。 突触后膜的持续性去极化和串终板电位 的消失。 神经肌电图检查发现高频率刺激神经显 示肌肉反应波幅进行性递减，类似重症 肌无力，亦提示神经肌肉传递障碍。 中间综合征的发

11、生似与个体差异有关。 有些人2受体特别容易失敏，这可以解释服毒后为何只有不分患者发生了中间综合征。 有报道一例口服敌敌畏只5ml，中毒症状很轻，却发生了中间综合征。治 疗 以对症治疗为主。 对呼吸肌麻痹者，关键是及时行气管插管或 切开，正确应用机械通气，以保障有效的呼 吸功能。 复能剂双复磷可直接改善神经肌肉传递。 国内也有以氯磷定抢救成功的报告。 复能剂最好在肌电图监测下使用，因为过量 亦可导致神经肌肉传递的抑制。10、迟发性周围神经病 部分病例可于恢复期发生神经中毒综合 征， 神经系统损害有脑病、球麻痹、语言 功能障碍、脊髓病变和周围神经病变 等多种形式的改变， 其中以周围神经病变最为突出

12、。 它最多发生于中毒后的第1014天。 临床表现与多发性神经炎相类似， 运动损害通常比感觉损害明显， 下肢受害较上肢严重。 预后一般较好。 多数病例可望于适当对症治疗后的2年内恢 复， 很少有发生永久性后遗周围神经损害者。 这类神经病损与胆碱酯酶的抑制无关， 多数学者认为系一种被Johnson命名的 “神经毒性酯酶”受抑制的结果， 引起神经轴索退行性变， 继发神经纤维脱髓鞘。11、妊娠妇女的有机磷中毒 妊娠妇女有机磷中毒，病死率为28.5， 可在住院后23天神志转清后，突然呼吸心跳 停止而死亡， 这是否与妊娠期血容量增多、心脏负荷增加 ，加上对心肌的毒性作用，出现恶性心律失 常或心力衰竭有关。

13、 可于中毒后自动娩出死胎。12、一些问题 难治性有机磷中毒- 氧化乐果的配方中有机溶剂（如：苯、甲苯 等）的细胞毒性。 进行内科综合治疗， 如肝太乐、大剂量维生素C、ATP、辅酶A 等药物的使用。 纠正酸碱失衡和水电解质紊乱， 防治继发感染， 维持有效循环和加强支持方法。 严重中毒者早期多有酸中毒。 注意补充碱性药物时不能与解（氯）磷定置 同一瓶内点滴或静注，否则会形成氰离子， 增加毒性。 发现QT间期延长者 应严密监护，适当补充钾及镁盐， 如合并扭转型室性心动过速，应首先使用异 丙肾上腺素治疗， 如不见效，可改用临时起搏进行超速抑制。 复能剂的及时和足量使用可能干扰和延长有机磷与胆碱酯酶的结

14、合的可逆过程。有些患者虽然48小时内胆碱酯酶无反应，但50小时后仍显示明显的重活化效应， 提示复能剂应延长使用时间，不应以48小时为限。复能剂与阿托品合用 50年代末人们就开始认识到复能剂与抗 胆碱能药伍用治疗有机磷中毒较各单药 的治疗效果好。 60年代初开始将两类药物伍用作为常规 配伍。前者治“本”，后者治“标”,并认识 到合用复能剂可以减少阿托品的用量。 目前认为用相对高剂量的复能剂和相对 低剂量的阿托品作为急救治疗基础原则 。针对毒剂本身的抗毒剂 磷酸三酯酶（PTE）： 属毒剂分解酶，可迅速分解多种有机磷酸酯 化合物纯化胆硷酯酶：血中毒剂清除剂，H- BuChE是由人血浆中纯化的胆硷酯酶

15、。 重组有机磷酐酶（OPAH）： 对多种有机磷酸酯起钝化作用，使其失去毒 性，现已可由大肠杆菌中获得表达而大量生 产。它可能成为有机磷毒物的清除剂。针对未中毒酶的抗毒剂 胆碱酯酶保护剂：吡啶斯的明和毒扁豆硷，但吡啶斯的明是季 胺盐化合物，不能穿过血脑屏障，只能保护 周围的胆碱酯酶。而毒扁豆碱是叔胺盐，可 以穿过血脑屏障，保护中枢胆碱酯酶。 两药分别与阿托品、肟药、神经阻断药和安定 所组成的复方是目前神经性有机磷毒剂最有效 的预防方案。针对中毒胆硷酯酶的抗毒剂 主要系指中毒酶重活化剂而言，是当 今发展最快，更有实际意义的一类抗 毒剂。 2-PAM（包括它的各种盐化合物）、 双解磷（TMB4）和双复磷（LUH6）等属于肟类老重活化剂，对梭曼无效 。 咪唑化合物ICD-467在小动物实验中显示了广谱抗毒作用。 但用兔进行实验，效价不如2-PAM肟类。 上述的化合物属季胺盐，不能或很少进中枢。 H系化合物中的HI-6现在在国外被认为是最有希望的梭曼对抗药。 最近研究认为H系化物HLo-7是第一个广谱肟重活化剂，它的抗毒效价至少与HI-6相同，但是其水溶液很不稳定。 H类化合物水深液的不稳定性难以解决，用量大，都妨碍实用。对 症 治 疗 药 主要系指抗胆硷药阿托品而言， 它可以很好地对抗外周样症状和兴奋呼吸 中枢，但是它不能抗样作用，因此不能抗 惊厥和对抗外周呼吸肌麻痹。 寻找进中枢，兼有