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1、 水电解质酸碱代谢失衡 病人的护理第二章水的生理功能 维持容量 参与化学反应 运输物质 调节体温 滑润组织前言无机盐的平衡 钠的生理作用 维持渗透压，细胞外液容量 维持神经、肌肉兴奋性 参与水代谢和酸碱平衡调节 钾的生理作用 维持细胞新陈代谢； 维持细胞内液的渗透压（决定性作用）； 维持心肌舒张；保持心肌正常兴奋性等 维持神经、肌肉兴奋性； 与酸碱平衡相互关联和影响。 高K+ 酸中毒；低K+ 碱中毒组织细胞食物消化系统营养内环境内环境循环系统循环系统氧气二氧化碳呼吸系统血浆、组织 液、淋巴泌尿系统细胞只有通过内 环境才能与外界 进行物质交换稳态原理皮肤尿粪汗稳态原理细胞新陈代谢 与外界物质交换
2、影响物理性质变化如温度、渗透压等化学性质变化如：PH值等血浆是怎样维持PH相对稳定的？正常人血液中的PH通常为7.357.42，变 化范围小。稳态原理细胞核食物中的碱性物质 如碳酸钠等消化系统碳酸钠组织液碳酸、 乳酸等血浆中缓冲物质H2C03NaHCO3H2C03乳酸乳酸纳和 H2C03C02H2O碳酸钠碳酸碳酸氢盐泌尿排出NaH2PO4Na2HPO4体液失衡病人评估 【护理评估】生物层面评估 心理层面评估 社会层面评估【护理诊断/问题】体液不足或过多。 排尿异常尿量及尿比重改变。 潜在的危险气体换气不足或过度换气。 疲乏、活动无耐力低钾、低钠等所致。 知识缺乏。【护理目标】1.病人体液量恢复
3、平衡。 2.病人主诉活动时无乏力症状。 3.病人营养状况得以改善。 4.病人恢复正常的气体交换型态。 病人对体液失衡危险的认知程度增加。 6.病人能了解预防体液失衡的相关知识。【护理措施】体液失衡一般知识体液的解剖1.主要成分： 水、电解质 2.含 量：男性女性儿童成年老年瘦人肥胖人体液总量：男，60%； 女，50-55%；新生儿，80%60%50% 80%男性女性n新生儿第一节 概述（体液失衡一般知识 ）n体液分布：细胞内外 1.细胞内液（男：40%，女：35%） 2.细胞外液（20%）血浆5%，组织间液15%（功能性细胞外液13-14%，无功能性细胞外液1-2%）体液解剖体液失衡一般知识n
4、电解质细胞外液：主要阳离子：Na+主要阴离子：CI-,HCO3-,蛋白质细胞内液：主要阳离子： K+, Mg+主要阴离子：HPO4-，蛋白质n渗透压：细胞内、外液相等 290-310mmol/L体液解剖体液失衡一般知识体液失衡一般知识l水的来源：（一）水的平衡（一）水的平衡1 1）饮水）饮水 1300 mL/D 2 2）食物中含的水食物中含的水 900 mL/D 3 3）代谢产生的水代谢产生的水 300 mL/D主要来源人体各组织或器官的含水量（一）水的平衡l水的排出：1）肾 1500mL/D 尿液2）皮肤 500mL/D 皮肤蒸发 3）肺 400mL/D 呼出的水汽 4）大肠 100mL/D
5、 未被吸收的水、消化液5）分泌液 很少 泪液、唾液等机体能通过调节排尿量，使水的排出量 与摄入量相适应，以保持机体的水平衡。 最主要途径（二）无机盐的平衡l钠（Na）来源：数量：吸收：代谢：排出：特点：食盐（主要）6-10 g/D小肠（几乎全部）主要存在细胞外液肾脏（主要）、汗液、粪便多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠） （二）无机盐的平衡l钾（K）来源：数量：吸收：代谢：排出：特点：食物（蔬菜等）2-4 g/D消化道主要存在于细胞肾脏（主要）、粪便多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾） （三）渗透压平衡n生理意义n维持体液容量n影响水的交换n晶体渗透压正常值280-310mmol/L(2血Na
6、+)n血浆胶体渗透压正常值3.3-6.7kPa(2-27mmHg或 34-37cmH2O)n胶体渗透压kpa=(白蛋白g/L 0. 5 5球蛋 白g/L 0.143） 0.1333l、可增高神经、肌肉应激性；、缺乏时，神经、肌肉应激性下降 。lCa+、Mg+、H+可降低神经、肌肉应激性；Ca+、Mg+、H+缺乏时，神经、肌肉应激性增高 。l电中性定律体液中阳、阴总量相等;膜两侧渗透压相等 。ECF中Na+与l-、HCO-总和间恒定关系。 注意： 体液平衡的调节n主要脏器：肾n主要机制： 神经-内分泌系统1.垂体后叶-抗利 尿激素恢复和维持体液 的正常渗透压。2.肾素-醛固酮 恢复和维持血容量。
7、n调节过程机体缺水-渗透压增加 ：口渴-饮水 抗利尿激素增加 -少尿 缺水-血容量减少：肾灌注压降低- 肾小球滤过滤降低-肾素-醛固酮:保 交感神经兴奋钠水排氢钾酸碱平衡的维持n正常范围：pH=7.40 0.05n酸碱平衡的调节系统：肺，肾肺：呼吸调节HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3-即调节血液中的呼吸成分- PaCO2-H2CO3n肾：调节固定酸和过多的碱调节机理1.H+-Na+交换2.HCO3-重吸收3.分泌NH3 与H+结合成NH4+排出4.尿的酸化而排出H+体液平衡在外科的重要性n外科临床工作中经常遇到n影响外科病的治疗效果n四个平
8、衡n四个稳定n三个间隙n两种力n一个环境第二节 体液代谢的失调n体液代谢的失调的种类 1.容量失调：体液量等渗减少或增加（缺 水或水过多） 2.浓度失调：细胞外液水分增加或减少，渗透压改变（低钠血症或高钠血症） 3.成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变 ,不影响渗透压（低钾.高钾，酸.碱中毒)缺水时的体液分布细胞间液血液ICF高渗性缺水 等渗性缺水低渗性缺水正常体液容量ECF（一） 等渗性缺水 n等渗性缺水：又称急性 或混合性缺水 病因： 1.消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等） 2.体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感染或大面积烧伤等） 体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠正 常,渗透压正常。早期
9、主要为细胞外液减少, 血容量降低,晚期细胞内液也减少。 调节过程：肾素-醛固酮-钠水重吸收n等渗性缺水的临床表现： 一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤 干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但口不 渴。 缺水5%体重（丧失ECF2%），为血容量不足 的表现，即脉搏细速，肢端发凉，血压不稳 或下降。 缺水6-7%体重（丧失ECF30-3%） ，休克加 重，常合并有代谢性酸中毒，如丢胃液氯， 可有代碱。n等渗性缺水的评估： 1.病史： 2.临床表现： 3.实验室检查：尿比重升高，血液浓缩等渗性缺水的治疗 1.去除病因 2.补充血容量：补什么？等渗液（即平衡盐溶液： 1.86%乳酸钠：氯化钠溶液1：2
10、; 1.25%碳酸钠：氯化钠溶液1：2）。补多少？补丧失量3000ml左右/60kg， 快速。另外加补当日需要量2000ml和氯化钠 4.5g（二）低渗性缺水n低渗性缺水 又称慢性或 继发性缺水 主要病因： 1.胃肠道消化液持续丧失。如呕吐、肠瘘 2.大创面慢性渗液 3.肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂） 4.等渗性缺水治疗时补充水分过多n体液变化的特点： 1.水和钠同时缺失 2.缺水少于缺钠 3.血清钠低于正常范围 4.细胞外液呈低渗状态n低渗性缺钠是机体的调节过程：.抗利尿激素分泌减少-尿量增加.组织间液入血-血容量增加.血容量减少-肾素-醛固酮-吸收钠,氯,水-尿量少，尿氯化钠降低。.血容
11、量减少-垂体抗利尿素增加-尿少。.血容量明显下降-休克n临床表现： 随缺钠多少而异轻度缺钠 Na+6%体重，精神过度兴奋（狂躁， 谵妄，幻觉等）昏迷n高渗性缺水的评估 病史： 临床表现： 实验室检查：1.尿钠升高2.尿比重升高3.RBC，HB，Ht升高4.血清钠升高 150 mmol/Ln高渗性缺水的治疗 去除病因 补液 1.补液种类：低渗液（0.45%氯化钠） 2.补液量： *：根据体重百分比，每丧失1%补400-500ml *：按血清钠浓度计算,补水量ml=血清钠测得值 血清钠正常值体重4 （分两天补给） 注意：适当补钠及补钾水中毒n水中毒 又称水过多 或稀释性低血钠 病因：摄入水过多，输
12、液过多，肾功不全 临床表现： 急性水中毒：脑水肿的表现 慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡等，常被原发病掩盖。 治疗：限制入水，增加排水，防重于治。缺水间的相互关系等渗性缺水高渗性缺水 低渗性缺水只补水只补水不处理不处理大汗大汗腹泻腹泻小结：问题问题（课间休息）二、钾的异常n血钾浓度： 3.5-5.5mmol/Ln低钾血症： 血清钾低于3.5mmol/Ln高钾血症： 血清钾高于5.5mmol/L低钾血症n低钾血症的常见原因： 1.长期进食不足 2.应用利尿剂 3.补液未补钾静脉营养未补钾 4.呕吐，肠瘘等丢钾 5.钾向细胞内转移n临床表现 1.肌无力-软瘫等 2.消化道症状-口苦、 恶心呕吐
13、、肠麻痹 3.心脏传导及节律异常，心电T波低平双向倒置， S-T降低，QT延长，U波出现 4.碱中毒 反常性酸尿即低钾时可出现碱中毒， 但尿呈酸性 (2Na+.1H+ 3K+；Na+.H+Na+.K+)低钾血症n评估：病史，症状，化验，心电n治疗：去除病因，补充KCl 判断补钾量：40ml/h）低钾血症三、 酸碱平衡的失调n反映酸碱平衡的三大基本要素: 1.pH(酸碱度), 2.HCO3- (代谢因素), 3.PaCO2 (呼吸） n种类：代酸、代碱、呼酸、呼碱、混合性失调n代偿情况部分代偿、代偿、代偿过度代谢性酸中毒n代谢性酸中毒： HCO3-原发性减少 阴离子空隙-未定阴离子（血浆钠浓度减
14、区HCO3- CI-浓 度,10-15mmol/L） 病因：1.碱失多，阴离子空隙正常：腹泻、肠瘘、胆瘘 、胰瘘等致 HCO3-丧失。肾小管泌H+失常。体液中加 入HCL。2.酸生多，阴离子空隙增大：乏氧等致体内有机 酸生成过多。肾功不全排H+障碍3.肾功不全排氢少n机体调节过程 1.HCO3- 减少-H2CO3增加-CO2增加-PaCO2升 高-呼吸中枢兴奋-呼吸深快- H2CO3减少 -代偿性代谢性酸中毒。 2.肾碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高- NH3+H+=NH4+- H+减少-NaHCO3重吸收增加- 代偿性代谢性酸中毒。n代谢性酸中毒的临床表现 轻症时,为原发病的表现 重症时，疲乏、眩
15、晕、嗜睡、感觉迟钝或烦 躁，呼吸深快、酮味，面色潮红，心率加快 ，血压偏低，昏迷等n代谢性酸中毒的评估： 三要素(血气分析)n治疗： 去除病因 纠酸： HCO3- 16-18mmol/L无需给碱性液 HCO3- 10 mmol/L立即补碱性液所需HCO3- 量mmol= HCO3- 正常值测得值 体重0.4 (2-4小时补一半） 5%NaHCO3 20ml含Na+ 和HCO3- 各12mmol问题需什麽、补什麽？ 需多少、补多少？ 缺什麽、补什麽？ 缺多少、补多少？ 原则 恢复血容量。 纠正缺氧。 纠正酸碱中毒。 纠正成分失调。【外科补液护理措施】 体液不足的评估。 体液过多的评估。 保护肾功能。 治疗原发疾病，促进器官功能的恢复。 体温过高的危险。 对气体交换障碍的危险。 全面纠正水、电解质、酸碱失衡。 给病人、家属以心理支持。 第三节外科补液实施护理方案一、定量（输液总量）1.（一）生理需要量 2.（二）已经丧失量 3.（三）额外丧失量（一）生理需要量每日水的生理需要量估算体 重A（第一个kg）B（第二个kg）C（其余体重kg）需 水 量100ml/(kg.d)50ml/(kg.d)20ml/(kg.d)1.公式计算法A(kg)100ml+B(kg)50
