护理观察和护理体检在护理工作的重要性幻灯片

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1、护理观察和护理体 检在中医护理工作 中的应用病情突变v患者极少出现突然恶化，即使我们认为这种 恶化是突然的。v正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着v恶化的早期先兆。不少病情突变-源于我们的疏忽v一定全面仔细观察病人的临床表现，不放任 何蛛丝马迹，要为不典型的表现寻找合理的 解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表 现，治疗效果不佳，更要重新审视我们的治 疗和护理措施。v-评判性思维病情突变v不少人和单位等待事情发生 v少事件v似乎没有趋势v事情发生之间无法看到v我们在安全方面已经努力了v但是依然做的怎样？差错发生的瑞士奶酪理论追本溯源-可能存在的问题v 观察不到位 v轻视病情 v麻痹 麻木 v

2、熟视无睹 v基本理论不牢 v人员配置不够，“我很忙 v盲目的轻信 v “传声筒、呼叫铃” ”从日常工作中梳理出 为什么需要评判性思维 v患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理 要点不断涌现。 v单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的 模式化实施难以保证患者的安全。 评判性思维的发展 v评判性思维(Critical Thinking)，也译为批判性思维， 是由20 世纪30年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论 和思维 方式。其中， Critical 一词来源于希腊词: “kritikos”，意思是 提出问题，弄清本质，并加以分析判 断。 v 70年代评判性思维开始应用于教学领域，本质是培养学生

3、 具有一种反思能力和建设性批判精神。 80年代初，评判性 思维理论被引入了护理领域。 1989年，美国护理联明(the national League for NursingNLN在护理本科认证指南中将 评判性思维能力作 为衡量护理教育水平的一项重要指标。 评判性思维的概念 v运用理论、智力和经验对患者存在或潜在 的护理问 题的综合分析、判断及合理实施 护理措施的决策能 力。 v从护理的角度看:护士对临床复杂的护理 问题进行 有目的、有意义的自我调控性的 v判断:对事物的性质、价值、精确性、和 真实性 等 方面 v反思、推理:独立的分析、判断、评价、 演绎、 归 纳的能力提高护士的评判性思维v

4、-即提高发现问题、分析问题，解决问题 的 能力。v护士要善于从病情变化的过程及救治效果中 找规律，并将规律性与不同患者的个体有机 结合。 v护士应善于自我提问，学会问“为什么”， 提高护士的评判性思维 v1.主动的思考活动:v 评判性思维是对外界信息、刺激以及 他人的 “权威”性说法进行积极思考，不是 被动地、 消极地接受刺激，而是积极参与 到相应的活 动中去;不是被动地听候指 示，而是是建设性 地思考，做出自己的判 断。 提高护士的评判 性思维 提高护士的评判性思维v2.批判性思维质疑、反思的过程 v不断提出问题-产生新的观点。 v对思维的再思维。对自己或他人已有的某 种 观点和思想，利用批

5、判性思维加以审 查，评 价、调节和控制等。反思自己和他 人的思维 过程是否合理，客观判断相关证 据，坚持正 确的方案，纠正错误的方案。 提高护士的评判性思维v 3.审慎开放，博采众长: 对被反思的思维进行 全方位的、多视角的审视，经过理性审慎的 思考，得出结 论。同时要求有高度的开放性 ，注意听取 不同的意见，探寻各家的特点、 特性，分析后为我所用，吸纳有意义的部分 。 提高护士的评判性思维v4.具有创造性思维的特性:v 利用已有的概念、规律和原则产生创造 性的 想法和见解。 警惕以下患者-高危患者v急诊入院(信息受限)v 高龄(储备能力受限) v严重的慢性疾病(储备能力受限，治疗观念 受限)

6、 v严重的生理异常(储备能力受限，治疗耐 受) v需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急 诊手术 。v严重的出血或需要大量输血。v 恶化或没有改善 观察项目 v生命体征v 神志v 尿量v 瞳孔 v皮肤黏膜v 心电监测 CVP 等等 生命体征vital signs v生命体征是标志生命活动存在与质量的重要 征象，是体格检查必须检查的项目之一，其 内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，现在也 有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五 个生命体征。 体温(body temperature) v正常范围 v体温低于35或突然升 高达40以上 v如何正确识别发热: (热 程、程度、热型) v把握合理尺度 v-什

7、么时候需要处理? 脉搏(pulse) v脉率、脉律(正常节律 是跳动均匀、间隔时 间 相等)、脉搏的强弱等 。 v 脉搏60次/min 或 140次/min呼吸(respiration) v观察胸廓起伏的情况。v 注意频率、深度和节律。 v呼吸困难需要慎重处置。呼吸(respiration)呼吸(respiration)血压(Blood pressure)v血压是指血管内的血液对于单位体积血管壁 的侧压力，即压强。v血压过高过低都会造成严重的后果，血压消 失是死亡的前兆。v无创血压有“正常化趋势”v警惕交感神经兴奋所致的血压“正常”血压(Blood pressure)脉搏血样饱和度的检测v监测

8、的意义：反应患者氧合以及心率的情况v如何解读脉搏血样饱和度的检测的数值v影响血氧饱和度的因素心电监测v心电监测的意义v主要的观察指标v常见的心率失常有哪几种v影响心电监测的因素v如何提高心电监测的准确性中心静脉压（CVP )正常值：5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，负荷过大神志v正常神志清楚，对答如流v采用格拉斯哥评分9分v休克早期：病人烦躁、紧张不安v神志模糊或嗜睡，说明及发生昏迷昏迷分为浅昏迷和深昏迷瞳孔v正常瞳孔为3-5毫米，双侧瞳孔等大等圆对光 反应灵敏。v观察项目：大小，对称性，对光反射v异常瞳孔：散大并固定，提示心跳停止，瞳 孔缩小提示

9、有机磷中毒，而一大一小提示脑 疝形成。尿量v正常大于30毫升每小时v如果小于25毫升每小时称少尿v小于5毫升每小时称尿闭，提示发生脱水、休 克或者急性肾功能衰竭。皮肤粘膜v皮肤苍白，四肢湿冷提示休克v皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧v皮肤粘膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者 阻塞性黄疸所致v皮肤粘膜广泛性出血说明凝血机制障碍，提 示发生DIC。常见症状v出血v缺血v发绀、呼吸困难v低氧血症v少尿、无尿v疼痛v烦躁-恐惧常见症状出血性疾病v包括呕血、咳血、黑便，血尿等内科疾病症 状。v颅内、骨盆内不显性外科性出血更加危险。出血的速度 及出血的量 代偿程度 其他脏器的危害常见的症状缺血性疾病v心、脑重要脏

10、器v肺-呼吸困难，猝死。v肠道 - -腹痛，便血。常见症状-发绀和呼吸困难v警惕慢性缺氧患者病情突然发生变化。v不能麻痹大意v严重呼吸困难不会持久低氧血症v氧分压低于正常值得低限v成年人在海平面静息时，正常范围1000.32年龄 5Hgv分级 PaO2 SaO2v正常 80-100 95v轻度 60-79 90-94v中度 40-59 75-89v重度 40 75常见的症状少尿和无尿v肾功能如何？有无水电失衡v少尿和无尿，补还是利？常见的症状疼痛v性质v部位v程度v体位v并发症v可能疾患v止痛剂什么时候用常见的临床表现烦躁不安v病情变化前的表现之一v切记轻易错过v休克v脑疝v大出血前v昏迷前v

11、实际上不少患者烦躁就是死亡前的挣扎v护士在执行医嘱，观察病情，科学研究中均 应用评判性思维方式，才能提高护理质量。我们的工作v知道并且发现之v发现并且处理之护理体检在护理工作中重要性v护理体检是护理评估的一部分，与准确的判 断病人的病情密切相关。护理体检的基本检查方法v 1.视诊检查是护士通过视觉进行观察和了解病人全 身或局部的病变特征的一种检查方法。v 2.触诊检查是护士通过手的感觉对病人的某些器官 或组织的物理特征进行判断的一种检查方法。v 3.叩诊检查护士用手指叩击病人身体某部的表面， 使之产生震动而发出音响，根据震动和音响的特点来判断被 检查部位的脏器状态有无异常。v 4.听诊检查直接

12、用耳或借助听诊器听取病人体内有 关脏器活动时所产生的微弱声音，根据其变化来推断脏器病 变情况。v 5.嗅诊检查护士以嗅觉辨别发自病人体表、呼吸道中医护理观察内容和方法 v1、 一般状况 包括神色、精神、体温、脉搏 、血压、呼吸、睡眠、饮食等。这些内容虽 比较简单易取的项目，但却十分重要。例如 神色的改变，常是反映机体正气的盛衰，对 疾病的治疗和预后上有较大的意义。体温、 脉搏、呼吸、血压被称为生命体征，也说明 在病情观察中的重要性 中医护理观察内容和方法v2、 围绕主要症状进行观察 病证在其发展的一定时期，常会 出现一个或一组主要的、令病人最痛苦的症状。而这些症状 的好转与恶化，常反映病情的她

13、转与恶化。主要症状的转移 ，又常提示病证在质上的变化。所以，围绕主症的观察，应 成为病情观察的重点。例如腹泻病人的主症为大便次数多而 稀溏，观察重点应是大便的次数、性状，以及围绕腹泻而出 现的腹痛、发热、里急后重等证。这些症状一般可随大便次 数减少而减轻。但如出现腹泻突然中止，而主症转为高热、 四肢厥冷、出冷汗、面色发灰等证，则是病证转为湿阻热遏 、阴阳离绝的危症。 中医护理观察内容和方法v 3、 舌象和脉象 （1） 舌象：舌象是病情观察的重要内容。尤其在外感热病的辩证施护中尤为 重要。它能迅速客观地反映正气盛衰、病邪的深浅、邪气的性质、病情的进展， 是判断病情转归和预后的重要依据。 判断正气

14、盛衰：观察舌质可知正气盛衰，观察舌苔可知邪之出入。如舌质 红润为气血旺盛，舌质淡白为气血虚衰；舌苔薄白而润，是胃气旺盛，舌光无苔 为胃气衰败或胃阴枯竭。 辨别病位深浅：如舌苔薄白多为疾病初期，病邪较浅，病位在表：苔厚则 病邪入里，病位较深；舌质红绛为热入营血，病情危重。 区别病邪性质：如黄苔多主热邪；白滑苔多主寒邪；腐腻苔多是食积痰浊 ，黄腻苔则是湿热。舌偏歪多为风邪，舌有瘀斑或瘀点则为瘀血等。 可推断病情的进展：舌苔与舌质，往往随正邪的消长和病情的进展有动态 的变化，尤其是外感热病中更为显著。如舌苔由薄白转黄，进而变灰黑，说明病 邪由表入里，由轻转重，由寒化热；舌苔由润转燥，多为热盛伤津。反

15、之，舌苔 由厚转薄，由燥转润，往往是病邪渐退，津液复生，病情好转之象。 所以，护 理人员在病情观察中，一定要仔细而认真的观察和记录舌象的变化。 中医护理观察内容和方法v（2） 脉象：通过脉象的诊察，也可作为判断疾病的病位、病性和推断 疾病预后的重要依据。 了解病例位的深浅：如浮脉主表，沉脉主里。 推断疾病的性质：如迟脉多主寒证，数脉多主热证；洪脉多为邪实 ，脉细数多主正虚；芤脉见于失血，脉微欲色为阳气衰微等。 推断疾病的进展和转归：如久病脉见缓和，是胃气渐复、病退向 愈之兆，久病虚损，亡血失精而反见洪脉，则多属于阴竭阳脱之危象。 外感热病，热退脉见缓和，是病向愈之候，若脉急而数，烦躁者，则病 进。战汗时，若汗出脉静身凉，为病情好转，若见脉象急疾，病人又烦 躁不安，汗出热不退，为正不胜邪之危候。 但在脉象观察中，要注意病 、脉、证合参。在一般情况下，病、脉、证是相符的，但也可出现不相 符的特殊情况。因此，在临床运用时需通过四诊合参后再决定是“舍证从 脉“还是“舍脉从证。“ 护理观察在中医护理的应用的意义v病情观察是护理人员必须掌握的基本功，是 中医望、闻、切四诊方法在护理上的具体运 用，一定要认真做好，才能保证护理工作的 质量。