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1、印度博帕尔农药泄 露事故 第五小组工程伦 理案例 分析 目录事故介绍01事故原因02事故处理03事故思考04工程伦 理案例 分析事故介绍工程伦 理案例 分析1984年12月3日零点刚过，印度中央邦首俯博帕尔 市农药厂储存有45t甲基异氰酸酯的3号储罐温度迅 速升高，保养公试图扳动手动减压阀自动阀门已坏 未成功，急忙报告工长，4名工人头戴防毒面具进 行处理，但毫无结果。温度在上升，这意味着罐内 介质开始汽化。在工厂上班的120工人惊恐万分， 抛下工作，各奔家中，只有1名家萨基儿阿赫迈德 的工人仍在3号罐前孤军奋战。一名工人拉响警报，但太晚了。惊天动地的一 声巨响，3号罐阀断裂，一股乳白色的烟雾直
2、冲天 空。1小时后，博帕尔市政当局从巴哈喇特重型电 器有限公司派来技术人员，他们成功地封闭了3号 储罐，但罐内甲基异氰酸酯已泄漏25t，酿成了人类 历史上最惨重的工业事故。事故致使3859人死亡， 5万人双目失明，10万人终身残疾，20万人中毒。 人们那这称之为人类历史上的灾难。工程伦 理案例 分析博帕尔农药厂是美国联合碳化物公司 于1969年在印度博帕尔市建起来的， 用于生产西维因、滴灭威等农药。制 造这些农药的原料是一种叫做异氰酸 甲酯（MIC）的剧毒气体。这种气体 只要有极少量短时间停留在空气中， 就会使人感到眼睛疼痛，若浓度稍大 ，就会使人窒息。二战期间德国法西 斯正是用这种毒气杀害过
3、大批关在集 中营的犹太人。在博帕尔农药厂，这 种令人毛骨惊然的剧毒化合物被冷却 成液态后，贮存在一个地下不锈钢储 藏罐里，达45吨之多。事故介绍事故原因工程伦 理案例 分析n 工厂内部n该事故主要是由于120240gallgal=3.785dm3水进入甲基异氰酸酯简称MIC储罐中，引起热反映，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。致使水如何进入罐内问题未彻底查清，可能是工人误操作。n此外还查明，由于储罐内有大量氯仿氯仿是MIC制造初期作反应抑制剂加入的，氯仿分解产生氯离子，使储罐材质为304不锈钢发生腐蚀而产生游离铁离子。在铁离子的催化作用下，加速了放热反应进行，致使罐内温度、压力急剧升高。n漏出
4、的MIC喷向氢痒化钠洗涤塔，但该洗涤塔处理能力太小，不可能将MIC全部中和。n洗涤塔后的最后1道安全防线是燃烧塔，但结果燃烧塔未能发挥作用。 n重要一点是，该MIC储罐设有一套冷却系统，以使储罐内MIC温度保持在0.5摄氏度左右。但调查表明，该冷却系统自1984年6月起就已经停止运动。没有有效的冷却系统，就不可能控制急剧产生的大量MIC气体。一张震撼几代人的照片工程伦 理案例 分析事故原因工程伦 理案例 分析n 逃生过程在事发之后，该工厂仍没有尽到向市民提供逃生信息的责任。尽管向警察报告情况花了三个小时的时间，工厂的管理者仍有足够时间把所有的工人转移到安全地带。”没有一个从工厂逃出来的人死亡，
5、原因之一就是他们都被告知要朝相反的方向跑，逃离城市，并且用蘸水的湿布保持眼睛的湿润。“但是当灾难迫近的时候，公司却没有对当地居民做出任何警告。更为雪上加霜的是，公司迅速决定把灾难的严重性和影响故意说得轻微些，想以此来挽回形象。灾难过后的几天，公司的健康、安全和环境事务的负责人捷克森布朗宁仍旧把这种气体描述为“仅仅是一种强催泪瓦斯”。甚至在灾难的即时后果几千人死亡，更多人终生残疾 被公布后，公司还是继续着相同的做法。袋子中满是遇难民众的尸骨工程伦 理案例 分析事故原因工程伦 理案例 分析n 医疗救助事发后的救助也不能说是成功的，当时唯一一所参加救治的省级医院是海密达医院。该医院的萨特帕西医生对2
6、万多具受难者的尸体进行了尸体解剖，结果表明 “从气体中毒者的尸体中我们可以找到至少27种有害的化学物质，而这些化学物质只可能来源于他们所吸入的有毒气体。然而，公司却没有提供任何信息说明该气体含有这些化学成分。” 这位医生说，“即使在今天也没有人知道正确治疗MIC气体中毒的方法”，“由于公司处理这种气体已经有数十年的时间了，联合碳化物公司有责任向公众和医疗组织建议治疗MIC气体中毒的一系列措施。但是我们没有收到任何由该公司提供的关于治疗措施的信息。”公司的调查信息，包括1963 年和1970年在美国卡内基美隆大学进行的调查信息，都被视为“商业秘密”而一直没有公开。事故处理工程伦 理案例 分析印度
7、中央调查局在灾难发生后曾对12名相关人 士提出指控，包括美国联合碳化物(印度)有限 公司时任首席执行官沃伦安德森和公司的8 名印度籍高管以及公司本身和旗下的两家小公 司。德新社报道，共有12名法官审理这一案件。法 官听取178名目击者证词，审查超过3000份文 件后作出这一判决。8名涉案人员因“玩忽职 守”获罪。由于一名遭到起诉的印度高管已经死亡，这家 法院以玩忽职守致他人死亡判决余下7名印度 籍高管有罪，但没有立即宣布量刑。这7名被 告包括当时的印方主席克沙布马欣德拉，很 多人已经是70多岁，按照这项罪名，他们最多 将被判处两年监禁。毒气泄漏事件的幸存者和家属以及当地的活动 家7日早早聚集到
8、法院周围，举着横幅抗议对 肇事者的惩罚太轻太晚。由于做出有罪判决的 是印度的一家地方法院，被告还有权向高一级 法院提出上诉。“博帕尔毒气泄漏受害者抗争 ”组织的卡尔尼克无奈地说：“即使最后被判 定有罪，2年的监禁又能代表什么，再说他们 还可以上诉。”“只有当有罪的公司和个人得 到足够的惩罚，才能实现公平公正。”25年后才判决事故处理工程伦 理案例 分析作为本案的主要负责人，公司的美国老板安 德森没有出庭受审。灾难发生后，安德森曾 在印度遭警方拘捕，但很快就离开印度回国 ，之后就再也没有在印度法院的审理程序中 露面，目前他生活在纽约。去年7月，这家 法庭对安德森发出逮捕令，并要求印度中央 政府向
9、华盛顿施压要求引渡，但一直没有下 文。目前尚不清楚印度政府是否曾就此事向 美国交涉。美国联合碳化物公司在1989年向印度政府支 付了4.7亿美元的赔偿金，该公司在1999年 被陶氏化学收购。陶氏化学在2009年博帕尔 泄漏事件25周年时曾表示，联合碳化物公司 已经做了所有能做的事情来帮助受害者和他 们的家人，称印度政府有责任向当地居民提 供干净的饮用水和医疗服务。2009年进行的一项环境检测显示，在当年爆 炸工厂的周围依然有明显的化学残留物，这 些有毒物质污染了地下水和土壤，导致当地 很多人生病。因为毒气泄漏失去工作能力或 者患上慢性病的受害者当年获得了1000到 2000美元不等的赔偿，但是
10、还有很多受害者 一分钱都没有拿到。美方被告赔钱了事事故思考工程伦 理案例 分析印度博帕尔农药泄露事故是现代史上一个十分惨痛的事件，而造成这个事件的主要是由于工程师的 违章操作，机械设备的设计缺陷和缺乏维修造成的。 设计是一种目标明确，有时间和资源限制的活动，所以追求尽善尽美的设计是不现实的。在现实的 设计活动中，所使用的主要方法是模型方法。但是，只以基于模型方法基础之上的技术指标来 表征这一项工程，也会造成工程的不确定性。而且，即使技术工艺与当初的预期一致，其附带 的作用也是难以预见的，可能严重抵消技术在处理问题时所发挥的效能。 鉴于工程项目尤其是复杂的大型的工程项目可能有长期的或许不可逆的后
11、果，这就要求有关的工程 师承担教育普通用户和一般公众的责任，以使他们了解与工程有关的事项及可能存在的其他选 择方案。单单是工程师“把公众的安全，健康和福利放在首位”还不够，因为它忽视了公众参 与决策方面的内容。 而这个事故给我们的惨痛教训是，在把技术从一个国家转移到各方面完全不同的国家时，需对社会 因素给予更大的关注。事故发生前，联合碳物公司已经将安全检查的法律责任转移给了博帕尔 工程，只是留下一半管理和技术控制，但是我们要问：保证工人安全的法律责任转移了，难道 道德责任也不存在了？在外国的工程师，他们的道德责任究竟是什么？ 而通过这个事故也警示着世界各地从事工程设计和研制的技术类人员，在技术转移的过程中，应该 充分考虑到“适用技术”这个概念，在这其中，包括法律道德和各种社会因素，也就是说，在 技术转移过程中，技术是否使用，不能单纯的以这个技术 是否先进为标准，就如在这个事故中 ，在美国人看来先进而严格的工艺趋于完美，却在印度引发了如此惨痛的事故，所以在技术转 移中，还要充分考虑到是否与特定的社会环境相匹配。 此外，适用技术还意味着技术应该为东道国的可持续发展做贡献，而不是破坏其环境，耗尽其自然 能源，危害可持续发展。在这方面，适用技术可以为珍惜和保护珍贵的自然资源，防止环境恶 化超出其承载能力等提供保护。谢谢大家THANKS工程伦 理案例 分析
