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1、重型颅脑外伤的代谢改变和 营养支持复旦大学华山医院神经外科 上海市神经外科急救中心高 亮背景l颅脑外伤治疗现状l2007版颅脑外伤救治指南(3ed.)1 颅脑外伤后7天之前，PN/EN：A 未瘫痪病人：140% BEEB 瘫痪病人： 100% BEE2 蛋白质占热卡大于15%3 在72小时前开始营养支持背景l营养支持的地位:为什么需营养支持?l时机?l途径?l制剂?l允许性低热卡营养,过度喂养?lTGC?Metabolic consequences of head injury (From Young and Ott with permission)Head injury(Central in
2、jury)CytokinesHormonesProstaglandinsOthers(Systemic injury)Acute phase response Altered vascular permeabilityImmunomodulation HypercatabolismHyperglycemia Altered gastric emptying and gut permeability颅脑外伤后的代谢状态 -高代谢l发生机制 :分解代谢激素-皮质激素、高血糖 素、儿茶酚胺升高。介素作用-氧自由基、前列腺素、 白三烯 l时间: 35天达到高峰 。l影响因素: GCS评分、TPN、感染
3、、激素 、痉挛 。颅脑外伤后的代谢状态 -代谢率l850950 kcal/m2/d或2030 kcal/kg/dl体重=50 kg1300 kcal;60 kg1500 kcal; 70 kg1700 kcal; 80 kg1900 kcal; lREE=BEE x 应激因素应激因素:无并发症的大手术-1.01.1中等创伤/中等腹膜炎-1.25严重损伤（颅脑外伤）/感染/器官衰竭-1.31.6烧伤面积40%-2.0颅脑外伤病人的营养支持的 方法热卡(Kcal/kg/d)l体重70kg正常男性(静息状态下) 26l开颅手术后(最佳估算) 26l强直体位(GCS45分),第一周 4050l强直体位
4、(GCS45分),第二周 5060l痛刺激定位或回缩反应(GCS67分),第一周 3040l痛刺激定位或回缩反应(GCS67分),第二周 4050 lGCS812分 3035 l截瘫 27l四肢瘫 23l高教授指出：在角弓反张或强直的患者 ，由于肌纤维的收缩都会有产热，高分 解代谢。此类患者可以给予镇静镇痛， 必要时用非去极化的肌松剂。支链氨基 酸可以增加储氮。Formulas for prediction of energy requirements in head injuryClifton regression equation-GCS 7:%RME=152-14(GCS)+0.4(HR
5、)+7(DSI)GCS 7:%RME=90-3(GCS)+0.9 (HR)Harris-Benedict equation（HB公式：算基础代谢率）-Men: kcal/24hr=66.5+(13.8*W)+(5.0*H)-(6.8*A)Women: kcal/24hr=655+(9.6*W)+(1.8*H)-(4.7*A)W,Weight(kg); H,height(cm); A,age(yr)颅脑外伤后的代谢状态 -高分解状态l负氮平衡：尿氮11.334.1g/d平均21.9 g/d 分解蛋白质130 g/d。 时间:类同代谢状态。 影响因素：1.代谢率2.糖皮质激素的应用3.制动4.营养
6、物质摄入 5.蛋白质组成6.激素调控 胰高血糖素，生长激素 颅脑外伤后的高分解状态l损伤和分解性疾病的尿氮丢失情况 (g/kg/d)选择性手术-0.214 0.027骨折- -0.317 0.018败血症 -0.366 0.060 烧伤-0.369 0.035颅脑外伤 -0.36 0.08正常人 -0.085 0.002持续高分解代谢肌 肉 群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应感 染多器官功能障碍（MODS）营养不良的后果l累积10000Kcal MOF发生率大于90%。l免疫力差l切口愈合困难l感染等并发症增加营养不良的后果l及时补充优于事后纠正UnderfeedingUnde
7、rfeeding重型颅脑外伤后机体的反应l免疫功能变化重型颅脑外伤后机体的反应l胃肠道功能改变lCUSHING 溃疡?lCushing溃疡（Cushings ulcer）：又 称库欣溃疡，是指在颅脑损伤、脑病变 或颅内手术后发生的应激性溃疡。溃疡 可见于食管、胃与十二指肠。此种溃疡 通常深而具穿透性，偶尔整块局部胃肠 壁完全溶解，引起穿孔。 lCushing溃疡的发病机制尚未完全阐明，一般认为是 颅脑损伤后：（1）颅内压升高影响丘脑下部和脑干的 功能，使交感神经兴奋，体内儿茶酚胺分泌增多，胃 粘膜血管强烈收缩，导致粘膜损害，而胃十二指肠粘 膜损害是上消化道出血的重要因素；（2）副交感神经 或抑
8、制交感中枢的植物神经调节失衡，引起胃酸、胃 蛋白酶分泌增加，氢离子逆向渗入，促进和加重胃粘 膜损害；（3）治疗中应用糖皮质激素，促进胃酸和胃 蛋白酶分泌，减少胃粘膜粘液分泌，并使胃粘膜萎缩 ，从而加重胃肠粘膜的损害；（4）常合并低氧血症、 高血糖、代谢性酸中毒等，可导致胃粘膜上皮细胞缺 血，缺氧致粘膜病变，从而导致上消化道出血。l临床研究显示胃内pH保持在4.0以上可以防止 应激性溃疡的发生。甲氰咪胍为一种H2受体拮 抗剂，对应激性溃疡和上消化道出血有确切的 疗效。奥美拉唑是H 泵抑制剂，可明显抑制胃 酸分泌对组胺、五肽胃泌素及对迷走神经引起 的胃酸分泌有明显的抑制作用，对H2受体不能 抑制的
9、由二丁环腺苷引起的胃酸分泌也有强而 持久的抑制作用。不良反应主要为恶心、腹胀 、腹泻、便秘等，一般反应轻微和短暂，大多 不影响治疗。l高教授指出：cushing溃疡已经从30%下 降到3%。原因是1，控制颅内压2，控制 体温 3，质子泵抑制剂的使用重型颅脑外伤后机体的反应l高血糖反应“创伤性糖尿病”定义机制NICU的血糖控制l高血糖对机体的危害感染炎症反应和内皮损伤无氧酵解乳酸堆积细胞线粒体功能 急形心肌缺血重型颅脑外伤预后的独立因素重型颅脑外伤的血糖控制l严格血糖控制(TGC)l强化胰岛素治疗(IIT)l优点:an den Berghe重型颅脑外伤的血糖控制l严格血糖控制(TGC)l强化胰岛
10、素治疗(IIT): 目标治疗控制血糖在 3.96.1mmol/Ll改良血糖控制 ：5.08.3 mmol/L BRAIN ENERGY CRISIS!IIT(改良) 将100u胰岛素加入100ml生理盐水， 120mg/dl时，1u/h（1mmol/l=18mg/dl） 150mg/dl时，2u/h 180mg/dl时, 3u/h 220mg/dl时，5u/h。 入NICU后，未达到正常血糖水平，Q.12h达到正常血糖水平， Q.2hIIT (改良)血糖水平 胰岛素调整 40mg/dl 停用胰岛素，给予1amp高糖，1h再 测定 4079 mg/dl 停用胰岛素，给予1/2amp高糖 ，1h测
11、定 80120 mg/dl 维持胰岛素剂量，1h测定 120150 mg/dl 维持胰岛素剂量，1h测定 151180 mg/dl 增加胰岛素1u/h，1h测定 180 mg/dl 增加胰岛素2u/h，1h测定 TGC every 10- kcal/kg decrease in caloric intake was associated with a 30-40% increase in mortality rates. This held up even after controlling for factors known to affect mortality, including ar
12、terial hypotension, age, pupillary status, initial GCS score, and CT scan findings. Hrtl R Effect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury. J Neurosurg. 2008 Jul;109(1):50-6.颅脑外伤的营养支持的途径肠内营养l营养因子经门静脉进入肝脏l促进肠蠕动l增进门静脉系统的血流l促进胃肠道激素的释放吸收l改进肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌易位和内 毒素吸收l对物质的吸收有一定的选择性颅脑
13、外伤的营养支持的途径肠内营养优点：符合人体生理要求，营养物质易吸收费用低并发症少，易管理缺点：主要是增加吸入性肺炎发生的机会方法：鼻胃管,鼻空肠管,胃造口,空肠造口 采用均匀输入 法 颅脑外伤的营养支持的途径肠内营养l烧伤病人的肠源性感染(Alexender)l肠道是应激反应的中心器官(Wilmore)lIf the gut function, use the gut! lWhen the gut works, and can be used safely, use it.lIf enteral nutrition can be used effectively, the critically
14、 ill patient can be saved.颅脑外伤的营养支持的途径肠内营养lPEG颅脑外伤的营养支持的途径肠内营养l全营养支持的概念l强调EN的药理作用20%颅脑外伤的营养支持的途径肠内营养l查胃滞留l体位l护理细节l镇静肌松的作用颅脑外伤病人的营养支持的 途径肠外营养缺点静脉导管有关的并发症 (感染、血气胸、导管栓子)代谢并发症(肝脏瘀胆、骨病)旷置肠道，肠粘膜萎缩优点 肠内营养的补充 Enteral versus ParenterallGrahm(1989) EN(jejunal)EN(gastric)lYoung(1987) ENPNlBorzotta(1994) ENPN氮平衡测定lN(in)-protein intake/6.25 (g/day)lN(out)-urine urea N/0.8 (g/day)+Gl loss (2-4 g/
